虛擬病人聯合模擬實踐教學在護理本科生臨床推理能力培養中的應用效果

趙文曉，劉艷麗

山東中醫藥大學護理學院，山東 250355

隨著大健康理念的提出，醫學模式逐漸向提供全方位、全周期健康服務模式轉變，衛生服務需求變得多層次、多樣化、復雜化。臨床護士尤其是剛工作的新護士需要迅速融入新環境并獨立承擔更多責任，然而，剛入職護士通常不能及早識別病人即將發生的復雜狀況，管理危重病人，甚至可能導致不良結局發生，其中最主要的原因在于缺乏臨床推理能力，不能及時進行評估并做出決策[1?2]。臨床推理是運用思維策略收集、分析病人相關資料，評估信息的意義，判斷優先問題，不斷形成問題方案以解決臨床問題的認知過程[3?4]。有效的臨床推理是為病人提供安全和高質量護理的基本要素，與病人的健康結局有關[5?6]。2018 年護理學類教學質量國家標準重點強調要加強對護理本科生評判性思維的培養[7]。護理本科生教學中課堂學習機會有限，護生臨床推理能力的培養主要納入臨床實踐環節培養。但為護生提供更多樣化的、解決問題的實踐機會，尤其是將臨床思維融入實踐學習活動中是一件重要且極富挑戰性的工作。因此，本研究以臨床思維模型為指導，采用虛擬病人聯合模擬教學開展實踐教學，讓護生在一個安全而不產生臨床風險的環境中訓練臨床推理能力。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我校2017 級護理專業本科生94 人為研究對象，均已完成護理學基礎、健康評估等前期課程的學習，自愿參與本研究；排除研究期間非在校本科生或曾接受過相關培訓的護生。采用抽簽法分為試驗組和對照組，每組47 人，教學中每組分為8 個小組，每個小 組5 人 或6 人。對 照 組：男8 人，女39 人，年 齡（20.74±0.73）歲；試 驗 組：男12 人，女35 人，年 齡（20.32±0.99）歲。兩組護生性別、年齡、已修課程成績比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。根據假設研究對象自我報告的臨床推理能力后測得分高于前測得分，確定樣本量效應量為0.5[8]，效能和Ⅰ類錯誤概率分別設為0.90 和0.05，使用G*Power 3.1 估算每組樣本量為44 人。

1.2 教學方法 本研究在第3 學年第一學期內科護理學實訓課程教學中開展。兩組護生授課教師、教學內容及進度相同，參與本研究的教師均具備豐富的臨床護理及護理教育經驗，試驗組教師熟悉臨床推理模型以及教學所用設備。課題組根據臨床案例集中討論編制肝硬化、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺炎4 個典型案例。每個案例呈現病人入院、疾病發展和轉歸及出院過程，包括健康史、心理社會狀況、輔助檢查、治療和護理過程。

1.2.1 對照組教學方法 對照組使用以上4 個案例進行常規案例教學，授課16 學時。課程正式開始前向護生介紹此次實踐教學目的、課程內容，通過線上教學平臺發放教學輔助材料。由教師給出案例，護生分小組查找資料并進行組內討論，最后根據問題小組匯報。

1.2.2 試驗組教學方法 試驗組選取以上肺炎和肝硬化2 個案例實施8 學時授課，方式同對照組，然后使用虛擬護理臨床思維訓練系統（DxR）中的慢性阻塞性肺疾病虛擬病人進行4 學時授課，將急性心力衰竭案例輸入SimMan 3G 系統實施4 學時的模擬教學。

1.2.2.1 理論基礎 Levett?Jones 等[4]按照護士解決問題認知思維策略提出的臨床推理模型為虛擬病人和模擬教學的理論基礎。該模型提出護士實踐中臨床推理包括注意、收集信息、處理、決定、計劃、行動、評價和反思8 個步驟，并在護理課堂及模擬教學中得到應用。

1.2.2.2 教學工具 ①DxR 是美國研發的以解決問題為中心的學習模式，將虛擬病人的臨床資料和疾病關系進行邏輯推理引導護生訓練臨床思維的軟件。該軟件已被廣泛用來訓練護士的臨床思維，信效度良好[9?10]。②挪 度SimMan 3G 高 仿 真 模 擬 人 可 顯 示 生理、神經癥狀，用于仿真情景模擬教學。

1.2.2.3 教學過程 課程正式開始前向護生介紹此次實踐教學目的、課程內容，通過線上教學平臺發放教學輔助材料。護生需提前了解DxR 軟件和SimMan 3G模擬人的使用方法，教師在上課開始時給予10 min 幻燈展示培訓。虛擬病人教學在實訓中心臨床思維訓練室電腦上操作，模擬教學在仿真實訓室進行。模擬教學活動中每組護生根據案例選擇不同的護士角色分別對病人實施評估，做出臨床決策并制訂計劃，實施護理，期間教師扮演醫生，護生需注意與合作護生、病人及醫生的互動。虛擬病人和模擬教學最后均要求護生進行經驗分享，匯報如何將臨床推理納入病人護理的臨床決策中，反思自己和他人做出的決定。教師發起最后一次討論，包括病人信息評估、臨床決策和思考。

1.3 教學評價工具

1.3.1 護士臨床推理量表（Nurses Clinical Reasoning Scale,NCRS） 該量表由Lious 等[11]編制，是以臨床思維模型為指導，針對護理人員和護生構建的量表，能準確、簡便地測評護理本科生的臨床推理能力，具有較高的信效度[12]。量表包括15 個條目，采用Likert 5 級評分，非常不同意計1 分，不同意計2 分，普通計3 分，同意計4 分，非常同意計5 分，得分越高表示自我報告的臨床推理能力越強。本研究中量表的Cronbach's α 系數為0.969。

1.3.2 教學效果評價量表 課題組根據護理學類教學質量國家標準要求和布魯姆目標教學分類法自行編制，包括促進知識掌握、增強技能提升和培養情感態度3 個 維 度，共12 個 條 目，采 用Likert 5 級 評 分 法，“非 常不同意”計1 分，非常同意計5 分，本研究中量表的Cronbach's α 系數為0.941。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計分析軟件進行數據分析，定量資料用均數±標準差（±s）表示，使用配對t檢驗及兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 教學前后兩組護生臨床推理能力得分比較（見表1）

表1 教學前后兩組護生NCRS 得分比較（±s） 單位：分

表1 教學前后兩組護生NCRS 得分比較（±s） 單位：分

①與本組教學前比較，P＜0.05；②與對照組教學后比較，P＜0.05。

條目我知道可以從哪些方面快速收集病人此次入院的相關資料我可以運用正確的護理評估技巧,收集病人目前健康相關資料我可以從已收集到的病人數據中,辨別出有異常的信息我可以從異常信息中辨識病人有哪些問題我可以區別病人情況惡化的早期癥狀或征象我可以清楚知道病人情況惡化早期癥狀或征象之相關機理我可以正確辨識問題處理的急緩順序我可以正確說出病人問題的機理我可以正確說出病人問題之護理目標我可以提供正確的護理措施,處理病人的問題對于每個護理問題處理的方法,我可以知道正確相關機理我可以針對病人的情況,清楚說出“要傳達病人哪些相關資料給醫生”針對提供給醫生的病人相關問題,我可以預先知道“醫生將會給我哪些醫囑執行”我可以正確評估病人問題是否已經獲得改善若是病人問題未獲得改善,我知道接下來要如何做對照組（n=47）教學前3.30±0.91 3.02±0.71 3.17±0.73 3.21±0.66 3.11±0.79 2.93±0.76 3.27±0.62 3.02±0.87 3.27±0.90 3.15±0.86 3.17±0.92 3.13±0.80 3.19±0.85 3.28±0.68 3.02±0.71教學后3.66±0.96①3.60±0.90①3.57±0.74①3.40±0.74①3.38±1.05 3.11±0.84 3.38±0.68 3.30±1.00①3.44±0.97 3.49±1.04①3.43±1.06 3.28±0.85 3.38±0.99 3.53±0.83 3.23±0.79試驗組（n=47）教學前3.43±0.83 3.09±0.80 3.23±0.87 3.32±0.78 3.11±0.79 2.94±0.92 3.21±0.83 2.72±0.83 3.17±0.82 3.17±0.87 3.15±0.72 3.15±0.69 3.11±0.70 3.21±0.72 3.15±0.72教學后4.02±0.74①②4.02±0.68①②4.15±0.62①②4.06±0.67①②4.02±0.64①②3.83±0.52①②4.06±0.57①②3.89±0.67①②4.06±0.67①②4.02±0.61①②3.96±0.66①②4.00±0.69①②3.89±0.67①②4.09±0.69①②4.04±0.62①②

2.2 兩組護生教學效果比較（見表2）

表2 兩組護生對教學效果評價比較（±s） 單位：分

表2 兩組護生對教學效果評價比較（±s） 單位：分

維度促進知識掌握P增強技能提升培養情感態度條目醫學及護理基本知識學科間知識遷移實施整體護理能力基礎護理技術及配合急危重癥搶救能力批判性思維和臨床決策能力溝通與合作能力教學能力科研能力自主學習能力專業精神人文關懷質疑態度和評判反思精神對照組（n=47）4.23±0.67 3.85±0.86 4.06±0.87 3.25±0.92 3.25±1.03 3.78±0.69 3.78±0.93 3.34±0.87 3.80±0.53 4.25±0.60 4.17±0.83 3.85±0.81試驗組（n=47）4.36±0.57 4.13±0.65 4.29±0.62 4.34±0.60 4.17±0.52 4.46±0.62 4.04±0.59 3.87±0.71 4.32±0.55 4.51±0.55 4.51±0.55 4.34±0.70 t 值?0.999?1.763?1.500?6.773?5.421?6.501?1.589?3.254?2.298?2.872?6.337?3.140 0.320 0.081 0.137＜0.001＜0.001＜0.001 0.115 0.002 0.024 0.005＜0.001 0.002

3 討論

本研究結果顯示，教學后試驗組護生臨床推理能力得分高于對照組（P＜0.05）。常規案例教學法主要提升護生資料收集、信息評估和護理干預措施制定及機理解釋方面的能力，缺少實踐機會，但對護理實踐而言，溝通、合作有著極其重要的作用。試驗組護生在虛擬病人學習過程中要對虛擬病人進行線上病史評估、身體檢查、護理診斷、護理措施、評價一系列具有邏輯關系的互動式護理，模擬教學的每個環節也都需要護生不斷評估當前信息，收集新的信息，回顧所學知識，然后通過分析、判斷、識別等處理過程做出決定，制訂計劃，彌補了虛擬病人教學在問診技巧、溝通、行動等方面的不足，最后評價和反思活動再次強化了整個思維過程。本研究結果還顯示，試驗組護生在實踐技能、基礎護理技術及配合急危重癥搶救能力、批判性思維及臨床決策能力、溝通與合作、科研能力、自主學習能力及增強情感培養方面的評價更高，進一步說明實踐的重要性，另一方面也說明形式多樣的實踐形式可增加學習興趣及自主性。

臨床推理、團隊合作和溝通是執業護士最重要的能力，但這些能力的培養是教學中的難點。國內很多院校均開展了各種形式的臨床思維訓練和模擬教學，結果顯示在臨床思維、團隊合作、溝通及情感培養等方面有提升和促進作用[13?15]，但教學活動開展的方式各不相同，缺少理論模型的指導，多以考試成績、教學效果調查、成就動機等作為評判指標，沒有針對性的、簡單的臨床思維能力評判指標。本研究以臨床思維模型為理論基礎，尤其注重評價和反思環節對臨床推理提升的效果，以專門針對護理人員及護生實踐思維策略設計的臨床推理量表得分作為評價指標，結果更可信。但本研究也存在一定的局限性，研究對象來自同一學校的本科生，樣本量較小，也限制了在研究生、臨床護理人員等人群中的推廣性，因此，下一步研究將選取更大樣本量實施教學以進一步檢驗教學效果。