個性化康復鍛煉在膝骨性關節炎術后病人中的應用效果

阮春玉，王 穎，于海霞*

1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第910 醫院，福建 362000；2.東部戰區總醫院

膝骨性關節炎是老年人群中常見的退行性骨關節疾病之一，隨著我國人口老齡化的加劇，其發病率也在逐漸攀升[1?2]。有報道稱，我國65 歲以上老年人群中有超過55.13%的人正遭受膝骨性關節炎的折磨，輕癥病人也表現為典型的關節反復疼痛、僵硬、腫脹，行動能力或社會交往均顯著下降[3?4]。膝骨性關節炎已成為世界上四大致殘性疾病之一，給病人家庭、社會均帶來沉重負擔[5?6]。膝骨性關節炎術后病人康復過程較為緩慢，部分病人需進行系統、科學康復訓練方可獲得較為理想的康復效果，但不同病人對運動康復產生疼痛的耐受情況存在明顯差別，制定個性化康復方案有助于適應個體需求，提升干預效果的同時避免不必要損傷對原發病產生的二次傷害[7?8]。當前，膝骨性關節炎發病機制還未形成共識，臨床療法仍在不斷創新和探索中[9]。因此，本研究探討膝骨性關節炎術后病人在綜合評估基礎上開展不同強度、個性化康復鍛煉計劃的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 于2017 年1 月—2019 年6 月，選擇在我院住院的膝骨性關節炎微創術后病人120 例。病人對研究方案及干預方法均知情同意并簽署責任書，本研究通過醫院醫學倫理委員會批準（批準號：醫學倫理214）。納入標準：診斷標準參照“膝、髖和多關節骨關節炎非手術治療指南”[9]和最新膝骨關節炎循證國際指南縱覽[10]；因病初診；年齡45～65 歲；理解與表達能力正常；原發性疾病且均為單膝。排除標準：膝關節有重創史或手術史；合并心腦血管疾病、惡性腫瘤、神經性疾病、代謝異常等。根據隨機數字表法將入組對象分為對照組和試驗組，每組60 例病人。對照組年齡（56.52±7.86）歲；男28 例，女32 例；患肢為左膝15 例，右膝45 例；文化程度：高中以下18 例，高中或中專29例，高中以上13 例；體質指數（BMI）為（22.83±3.64）kg/m2；病程（9.45±3.91）個月。試驗組年齡（58.04±7.93）歲；男30 例，女30 例；患肢為左膝19 例，右膝41例；文化程度：高中以下16 例，高中或中專32 例，高中以上12 例；BMI 為（22.79±3.21）kg/m2；病程（9.87±4.28）個月。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法 所有病人均由同一醫師團隊負責膝骨性關節炎微創手術，避免技術差別影響預后過程，進而對護理措施的效果造成干擾，研究團隊嚴格參照雙盲要求將每組對象分配到不同護理團隊。

1.2.1 對照組干預方法 采用常規護理干預模式，包括體征監測、飲食指導、心理關懷、健康宣教、護患互動、局部按摩等，旨在防控并發癥風險，活絡肢體，緩解原發病灶疼痛感，并通過注意力轉移來排解積郁，提升護理依從性等。

1.2.2 試驗組干預方法 采用漸進康復模式，該模式包括3 個階段，各階段主要內容及參與人員見表1，模擬測試階段評定方法見表2。參照模擬測試階段結果，充分考慮個體化特征，快速完善康復計劃。執行團隊需嚴格督促病人根據方案進行日常性的康復訓練，全程注意病人耐受情況及疲勞狀態，適當情況下可即時終止當日訓練計劃。康復訓練模式具體內容見表3。

表1 漸進康復模式執行步驟

表2 漸進康復模式模擬測試階段評定方法

表3 不同強度康復訓練模式具體內容

1.3 數據收集方法 病人一般資料通過電子病歷檢索獲得，干預前及干預15 d、干預30 d 后采用美國特種外科醫院評分表[10]、VAS、康納?戴維森彈性量表[11]、HADS 評估病人膝關節功能、疼痛程度、心理彈性、抑郁程度，并在干預30 d 后由病人自評依從性及滿意度，記錄不良事件發生情況，不良事件包括關節內血腫、關節感染、膝關節髕前疼痛等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。定量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗和重復測量方差分析。定性資料用例數、百分比描述，采用χ2檢驗及非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后膝關節功能及疼痛評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后膝關節功能及疼痛評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前后膝關節功能及疼痛評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組F 組間值例數60 60膝關節功能VAS 評分干預前67.44±2.60 68.07±2.30干預30 d 后79.00±1.55 89.11±1.44①干預前8.22±1.15 8.17±1.09干預30 d 后5.11±1.55 3.11±1.02①P 組間F 時間值P 時間F 交互值P 交互干預15 d 后70.08±1.81 75.14±1.65①71.315＜0.01 221.214＜0.01 35.114＜0.01干預15 d 后6.21±1.2 4.21±1.42①10.647＜0.01 105.458＜0.01 6.909＜0.01

①與同期對照組比較，P＜0.05。

2.2 兩組病人干預前后心理彈性和抑郁評分比較（見 表5）

表5 兩組病人干預前后心理彈性和抑郁評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人干預前后心理彈性和抑郁評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組F 組間值例數60 60心理彈性抑郁干預前60.11±13.77 60.91±12.49干預30 d 后69.45±10.11 73.96±11.06①干預前7.04±1.12 6.95±1.05干預30 d 后3.77±0.40 1.23±0.32①P 組間F 時間值P 時間F 交互值P 交互干預15 d 后62.45±10.22 67.56±10.21①70.455＜0.01 210.448＜0.01 45.215＜0.01干預15 d 后5.46±0.51 4.20±0.68①8.687＜0.01 110.544＜0.01 12.101＜0.01

①與同期對照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組病人依從性及滿意度比較（見表6）

表6 兩組病人依從性及滿意度比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人不良事件發生情況比較 試驗組病人干預期間不良事件發生率為6.67%，對照組病人干預期間不良事件發生率為20.00%，試驗組病人不良事件發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

膝關節是人體起到承重作用的重要關節，隨著年齡的增長，關節磨損越大，人的骨質會逐漸疏松，身體素質逐漸下降，人體起到支撐作用的脛骨內側則會首先開始沉降，導致力線內移、膝骨外翻，最終形成膝骨性關節炎[12?13]。由于該疾病的發病機制尚不明確，很難完全控制病情的發展，臨床常采取手術治療的方式對癥狀進行緩解。隨著醫療水平的提高，微創手術因其創傷小、出血少、恢復快等特點，得到了廣泛推廣[14?15]。但手術治療只是緩解了病情，術后不合理的活動仍會帶來多種并發癥，甚至加重病情，術后治療期間配合系統科學的康復干預尤為重要[16?17]。

本研究結果顯示，干預后試驗組病人膝關節功能和疼痛得分均優于對照組（P＜0.05），表明術后治療期間配合功能鍛煉能夠促進膝關節功能恢復，減輕疼痛程度，提高生活質量[17]。術前護理人員與病人進行面對面溝通交流，一方面便于醫護人員更加深入了解病人的病情，針對實際情況制定詳細的治療方案，保證病人日常的護理品質[18?19]；另一方面，加深病人對疾病的認知，鼓勵病人保持積極樂觀的心態，緩解病人的焦慮、抑郁等不良情緒。本研究結果還顯示，干預1 個月后試驗組病人心理彈性評分、依從性及滿意度高于對照組，抑郁評分低于對照組（P＜0.05）。術后護理人員根據病人的實際情況，制訂不同強度漸進式的鍛煉方案，鼓勵病人進行適量的活動，不僅可以使病人在承受范圍內縮短了康復鍛煉時間，而且具有針對性的個性方案讓病人更能樹立信心，擁有更加積極的心態配合治療和康復鍛煉，獲得較高的滿意度[18?19]。試驗組采取的康復訓練是根據病人個體需求而綜合設計的，不僅考慮了病人當前治療或康復的情緒狀態，更會深層次了解不同病人對疼痛的耐受程度及體力儲備情況，從而優化訓練方案及訓練時長；其訓練強度亦能更好匹配病人自身能力，因而能耐受訓練初期的不適感，從而達到循序漸進的效果[20]。此外，試驗組病人在訓練期間的不良事件發生率為6.67%，明顯低于對照組（20.00%）。護理人員在鍛煉期間依據病人耐受性差異制定了漸進式鍛煉方案，輔助器材的使用和活動范圍的逐步擴大，有效促進了病人的神經和肌肉功能的恢復，促進關節血液循環，提高了骨密度和骨強度，預防肌肉、組織萎縮[21]。同時，在設計初評定病人訓練強度時即讓主治醫師及康復醫師參與其中，將綜合風險當作重要的評定標準，可以主動篩查并規避可能風險。護理人員在督促病人進行康復訓練時也能更好地了解病人風險狀況，對于存在高風險的病人盡可能加強探視頻率及時長，確保住院期間康復訓練時動作到位且安全，特別是維持膝關節做大的活動范圍同時，避免了錯誤動作引起二次創傷[22]。