湖北省類風濕關節炎病人焦慮、抑郁狀況及其危險因素

張子云，汪 暉*，王 霞，婁雪嬌，張利娟，張 蓉，黃 瓊，常彩云，胡 聶，閆翠萍，毛慧慧，楊佳明，王 莉

1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430030；2.荊州市中心醫院；3.湖北民族學院附屬民大醫院；4.宜昌市中心人民醫院；5.武漢大學中南醫院；6.宜昌市第一人民醫院；7.恩施州中心醫院；8.天門市第一人民醫院；9.荊州市第一人民醫院

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性侵蝕性關節炎為特征的全身性自身免疫性疾病，常表現為關節晨僵、腫脹、疼痛，最后可發生關節畸形，并喪失關節正常的功能[1]。該病病因不明，致殘率高[2]，焦慮和抑郁是最常見的心理問題[3]。合并抑郁會進一步對病人造成不利影響，如增加醫療費用，降低藥物療效，降低用藥依從性，增加并發癥發生率，影響疾病轉歸等。因此，類風濕關節炎病人伴發的心理問題需要引起包括臨床工作者、科研工作者及政策制定者在內的高度重視[4]。國內外已有不少學者對類風濕關節炎病人的焦慮、抑郁等心理狀況及其危險因素進行了調查[5?6]，然而不同研究所得出的結論尚不一致。因此，本研究對湖北省住院類風濕關節炎病人進行焦慮、抑郁的現狀調查，探討其危險因素，為后期針對性的干預提供相應的理論基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 于2019 年12 月，抽取湖北省9 所三級甲等醫院風濕免疫科住院的類風濕關節炎病人628 例進行橫斷面調查，其中武漢市、恩施州、宜昌市、荊州市各2 所醫院，天門市1 所醫院。納入標準：①符合美國風濕病學會(ACR)/歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)2010/2012 年類風濕關節炎診斷標準的病人；②年齡≥18歲；③理解認知能力正常；④有清晰的表達能力；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重認知障礙、精神疾病且不能合作者；②存在一些嚴重疾病（如嚴重感染、心臟疾病、呼吸疾病、腎臟疾病等）且影響到疾病活動度的病人；③調查期間有嚴重個人或家庭變故且影響到情緒的類風濕關節炎病人。本研究采用系統抽樣調查，檢驗水準α=0.05，容許誤差δ=0.05，總體率估計值為0.6，目前我國類風濕性關節炎患病率為0.42%，湖北省人口數量約為5 723.77 萬人，因此，本研究總體含量N=24.04 萬，根據系統抽樣樣本含量估算公式得出本研究樣本量至少為374 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查表 采用自制的一般資料調查表。人口學資料包括病人的性別、年齡、職業、婚姻狀況、文化程度、居住地、家庭經濟狀況、醫保類型等。疾病資料包括病人的既往史、病程、晨僵時間、疼痛、疾病活動度及最近一次紅細胞沉降率等。其中疼痛采用視覺模擬評分法（VAS），0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；疾病活動度采用類風濕關節炎疾病活動度評分（DAS28）[7]，DAS28 是歐洲抗風濕病聯盟推薦的類風濕關節炎疾病活動性評分系統，根據病人的28 個肢體關節腫脹、壓痛數量等使用疾病活動度計算軟件得出分值，＜2.6分為疾病緩解，2.6～＜3.2 分為低疾病活動度，3.2～

5.1 分為中疾病活動度，＞5.1 分為高疾病活動度。

1.2.2 健康評估問卷?殘疾指數（HAQ?DI）[8]該問卷用于評估類風濕關節炎病人功能狀態。由病人對涉及8 個功能方面（穿衣、起床、吃飯、行走、個人衛生、觸物、捏物、活動）的20 個問題進行選擇，分4 級（0～3分）評分，得分越高表示軀體功能受限越嚴重。本研究中HAQ?DI 的重測信度為0.84,內部一致性為0.86，在我國類風濕關節炎人群中具有良好的信效度。

1.2.3 醫院焦慮抑郁量表（HADS） 該量表主要應用于綜合醫院病人焦慮及抑郁篩查，共14 個條目，其中7個條目評定焦慮（HADS?A），7 個條目評定抑郁（HADS?D）。HADS 總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach's α 系數分別為0.879，0.806，0.806，重測信度組內相關系數（ICC）分別為0.945，0.921，0.932[9]。每個條目均采用Likert 4 級（0～3 分）計分，得分越高表示焦慮、抑郁越嚴重。得分0～7 分代表正常，8～10 分代表輕度抑郁或焦慮，11～14 分代表中度抑郁或焦慮，15～21 分代表重度抑郁或焦慮。

1.3 資料收集方法 在所抽樣單位風濕免疫科病房對調查人員進行統一培訓，以保證調查的同質性。選取病人入院3 d 內隨機時間為調查節點，由調查者解釋研究目的，獲得病人知情同意后，由調查員采用統一引導語對其進行資料收集，共發放問卷660 份，回收有效問卷628 份，有效回收率為95%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 軟件對資料進行統計分析，應用頻數和構成比描述調查對象一般資料，用均數±標準差（±s）描述類風濕關節炎病人焦慮、抑郁、疼痛、疾病活動度、身體功能得分，采用Pearson相關分析探討類風濕關節炎病人焦慮、抑郁與疼痛、疾病活動度、身體功能的相關性，采用Logistic 回歸分析影響類風濕關節炎病人焦慮、抑郁的危險因素。檢驗水準α=0.05，行雙側檢驗。

2 結果

2.1 類風濕關節炎病人一般資料 628 例類風濕關節炎病人年齡18～89（55.94±11.79）歲，病程（6.89±8.52）年。其余一般資料見表1。

表1 類風濕關節炎病人一般資料(n=628)

2.2 類風濕關節炎病人焦慮、抑郁、疼痛、疾病活動度及身體功能得分情況 類風濕關節炎病人焦慮發生率為42.4%，抑郁發生率為36.5%，焦慮合并抑郁發生率為30.3%，HAQ?DI 得分為（0.87±0.81）分。詳見表2。

表2 類風濕關節炎病人HADS、DAS28、VAS 得分及分級情況

2.3 類風濕關節炎病人疼痛、疾病活動度、身體功能 與焦慮、抑郁的相關性（見表3）

表3 類風濕關節炎病人疼痛、疾病活動度、身體功能與焦慮、抑郁的相關性（r 值）

2.4 類風濕關節炎病人焦慮、抑郁影響因素的單因素 分析（見表4）

表4 類風濕關節炎病人焦慮、抑郁影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

表4 類風濕關節炎病人焦慮、抑郁影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

項目 分類 例數 HADS?A得分 統計值 P HADS?D得分 統計值 P性別t=?1.107 0.269 t=?0.736 0.462居住地男女農村t=5.998＜0.001 t=4.869＜0.001 BMI F=0.493 0.687 F=0.566 0.683年齡F=2.316 0.100 F=3.118 0.045婚姻狀況F=1.322 0.266 F=0.900 0.441職業F=19.987＜0.001 F=14.276＜0.001文化程度城鎮低體重正常超重肥胖＜50 歲50～60 歲＞60 歲未婚已婚離異喪偶農民單位員工個體經營者其他文盲小學初中高中專科及以上131 493 341 282 91 327 143 32 186 197 237 27 568 14 16 279 99 25 219 48 236 169 119 54 6.49±3.95 6.93±4.08 7.71±3.92 5.80±3.95 6.84±4.81 6.73±4.00 7.23±3.77 6.81±4.49 6.28±4.05 6.98±3.73 7.09±4.28 6.07±4.38 6.78±4.01 7.54±4.68 8.44±3.50 8.12±4.01 6.13±3.16 4.28±3.78 5.79±4.01 9.02±4.75 7.58±3.83 6.83±4.24 5.35±3.33 4.81±3.34 F=13.846＜0.001 6.01±4.00 6.31±4.29 6.99±4.07 5.36±4.19 6.27±4.72 6.09±3.99 6.64±4.32 6.47±5.16 5.59±4.05 6.46±3.95 6.56±4.52 5.15±4.42 6.24±4.18 6.57±4.67 7.19±4.45 7.39±4.38 5.45±3.51 3.84±3.79 5.41±3.99 8.17±4.95 7.00±4.20 6.30±4.42 4.97±3.28 4.02±3.20 F=11.461＜0.001

（續表）

2.5 類風濕關節炎病人焦慮、抑郁影響因素的多因素分析 分別以是否存在焦慮、抑郁為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量及疼痛、疾病活動度、HAQ?DI 評分作為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析，各變量賦值情況見表5，結果見表6、表7。

表5 各變量賦值情況

表6 類風濕關節炎病人焦慮影響因素的Logistic 回歸分析結果

表7 類風濕關節炎病人抑郁影響因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 湖北省類風濕關節炎住院病人焦慮及抑郁現狀 本研究結果顯示，湖北省類風濕關節炎住院病人焦慮發生率為42.4%，抑郁發生率為36.5%，焦慮合并抑郁發生率為30.3%。類風濕關節炎是一種慢性疾病，無法治愈，只能通過長期服藥控制，長期藥物治療加重了病人及其家庭的經濟負擔，也給病人生活造成諸多不便。疾病所導致的關節疼痛、腫脹、畸形和功能障礙嚴重影響了病人的日常生活自理能力、活動能力、社交關系及工作能力。以上因素對病人而言是一種長期的生活壓力，重大的生活壓力被認為是負性情緒的重要預測因素。類風濕關節炎與抑郁在神經?內分泌?免疫方面（細胞因子、下丘腦?垂體?腎上腺軸?單胺遞質系統）有著共同的病理基礎，抑郁癥病人外周血中存在白介素?1、白介素?2、白介素?1β、腫瘤壞死因子?α 等細胞因子水平的升高，這些細胞因子在抑郁癥的發病機制中起到重要的作用[10?11]。而類風濕關節炎作為一種自身免疫性風濕病，本身存在免疫紊亂和細胞因子水平的改變，進一步增加了類風濕關節炎病人抑郁的風險。本研究中類風濕關節炎病人焦慮、抑郁發生率比李潔等[12?14]研究結果發生率高，可能與樣本量大小、研究質量、使用的評估工具不同有關。

3.2 類風濕關節炎病人焦慮、抑郁的危險因素分析

3.2.1 社會人口學因素 本研究結果顯示，年齡、文化程度、家庭經濟狀況、居住地、職業是類風濕關節炎病人焦慮、抑郁的危險因素，與文振華等[15?16]研究結果相同。原因可能是：年齡越大的病人身體功能更差，且更多采取回避和屈服等應對方式[17]；文化程度低、經濟狀況差、居住在農村的病人所能獲得的優質醫療資源少，影響疾病的及時正規治療，其應對和管理疾病的能力相對更差。提示護理人員應在工作中重視該類人群的心理狀態，重視其疾病知識和心理調適知識的宣教。

3.2.2 病程 本研究結果顯示，病程是類風濕關節炎病人焦慮、抑郁的危險因素，與Katchamart 等[14]研究結果一致。類風濕關節炎疾病初期病情相對較輕，對病人各方面的負面影響較小，病人可能對疾病的治療及預后抱有較高的期望和希望；而病程超過10 年后，病人可能已經接受和適應了帶病生存的狀況，心態更加平和。

3.2.3 病情相關特征 本研究結果顯示，藥物治療效果和疾病活動度是類風濕關節炎病人焦慮、抑郁的危險因素。DAS28 評分是對壓痛關節數、腫脹關節數、病人病情活動自我評分、炎癥因子的綜合評價，代表疾病活動度水平，DAS28 評分越高，病人承受的軀體癥狀更重，不舒適感更高，其對疾病的關注和擔憂也更多，病情負擔也更大，抑郁風險因而更高，與薛會元等[13，18]研究結果一致。Ng等[19]研究結果顯示，DAS28?ESR中的28 個關節壓痛數為抑郁的獨立危險因素，與本研究結果類似但不完全一致。

3.2.4 HAQ?DI 評分 本研究結果顯示，HAQ?DI 評分是類風濕關節炎病人焦慮、抑郁的危險因素，與相關研究結果[20?21]一致。HAQ?DI 評分代表病人的基本軀體功能狀態，與病情嚴重程度密切相關。病人軀體功能狀態越差，其日常生活自理能力更差，工作所受的影響也更大，心理壓力因而更大，更易引起焦慮、抑郁。

3.2.5 焦慮與抑郁的相關性 本研究結果顯示，抑郁是類風濕關節炎病人焦慮發生的獨立危險因素，焦慮是抑郁發生的獨立危險因素。研究表明，焦慮和抑郁之間存在諸多關聯，二者具有共同的臨床表現、行為特點、基因背景、神經生理機制及生物學基礎[22]，二者共病發生率較高。因此，對于只存在單純焦慮或抑郁情緒障礙的類風濕關節炎病人，需盡早、及時干預，預防更多情緒障礙的發生。

4 小結

本研究結果表明，湖北省類風濕關節炎病人焦慮、抑郁發生率較高，自評藥物治療效果更差、疼痛程度更重、疾病活動度更高的病人焦慮、抑郁發生率更高，且焦慮與抑郁互為獨立危險因素。建議醫務人員重視類風濕關節炎病人的焦慮、抑郁情緒障礙，積極控制病人疾病活動度，減輕病人的疼痛，同時采取措施進行心理疏導，以降低其焦慮、抑郁程度，促進身心健康。