特殊情況下二甲雙胍的運用

●金劍

2019年底，美國糖尿病協會（ADA）發布了最新的《糖尿病診療指南》，并與歐洲糖尿病研究學會（EASD）聯合發布了《2型糖尿病高血糖管理共識》2019更新版。在這兩個指南/共識中，繼續將二甲雙胍作為一線用藥，建議如無禁忌癥或無法耐受，都應首選二甲雙胍。

二甲雙胍，糖尿病首選基礎藥物

在各種各樣的降糖藥中，二甲雙胍之所以獨樹一幟，成為糖尿病的首選基礎藥物推薦，與兩方面原因密不可分。

一是上市60多年來，多數臨床數據證明了二甲雙胍是一個有效而安全的降糖藥物。從降糖效果上來說，二甲雙胍對于空腹血糖和餐后血糖都有一定的降低作用，且作用不弱于任何類型的口服降糖藥；而從藥物安全性來看，二甲雙胍的主要不良反應是胃腸道不良反應以及疲勞、乏力等，通常隨著用藥時間的延長，身體都可耐受。長期服用二甲雙胍，對肝、腎功能以及血壓、血脂代謝、心血管健康風險方面沒有不良影響，甚至還有輕度的獲益作用。

二是性價比高。對于長期服用的藥物，我們不得不考慮經濟成本。二甲雙胍有效而安全，價格也比其他新型降糖藥低得多。

特殊情況下二甲雙胍的運用

在一些特殊情況下，很多臨床醫生和患者在使用二甲雙胍時存在顧慮，尤其是在看到說明書上列出的一大堆禁忌證之后。其實，很多特殊情況下依然可以使用二甲雙胍。

1.高齡。如無腎臟疾病，高齡患者即便腎功能存在生理性減退，服用二甲雙胍也是安全的，而且低血糖風險很低這一點對高齡患者尤為可貴。高齡患者只要定期（每3～6個月1次）監測腎功能即可，當出現嚴重腎功能不全時才需要停用二甲雙胍。

2.低齡。現在很多人年紀輕輕就患上了2型糖尿病，如果單純生活方式干預無效，血糖水平又無需起始胰島素治療，10歲及以上的患兒可以考慮使用二甲雙胍。目前尚不推薦用于10歲以下的患兒。

3.心衰。心衰會造成組織缺氧，使用二甲雙胍有潛在風險。其實，二甲雙胍本身并不會導致或加重心衰，相反還可能與糖尿病患者心力衰竭和死亡風險減少有關。因此，可用于病情穩定的心衰患者，只禁用于急性和不穩定性心衰患者。

4.肝病。二甲雙胍不經過肝臟代謝，無肝臟毒性。研究還顯示，二甲雙胍對肝病的治療有益，特別是在有胰島素抵抗和炎癥反應的情況下。不過，在肝功能嚴重受損時，機體對乳酸的清除能力明顯下降。建議血清轉氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者，避免使用二甲雙胍。

5.腎病。二甲雙胍本身對腎臟沒有損害，更有研究顯示可能具有腎臟保護作用。不過，為了避免乳酸酸中毒，國內建議腎功能輕-中度下降（G3a期）時二甲雙胍需要減量，腎功能中-重度下降（G3b期）或更差時禁用二甲雙胍。而美國糖尿病協會的指南放得更寬一些，認為G3b期使用二甲雙胍依然是安全的。

6.貧血。盡管研究顯示，長期服用二甲雙胍可引起維生素B12下降，但也有研究發現，二甲雙胍可改善細胞內維生素B12代謝。因此，長期使用二甲雙胍者并不需要常規補充維生素B12，可每年測1次維生素B12水平，如缺乏再補充。即便是貧血患者，也不必為此而拒絕二甲雙胍。

7.腸胃病。研究顯示，二甲雙胍引起的胃腸道反應多出現在治療早期（用藥后10周），多數患者隨著治療時間延長，可逐漸耐受或癥狀消失。新近研究還發現，胃腸道不良事件的發生率并未隨劑量增加而增加。腸胃病患者可以選擇腸溶膠囊（如君力達）、緩釋等劑型來減少胃腸道不良反應。