多殺巴斯德菌感染的臨床研究

王會(huì)玉，李 洪，許振發(fā)，王妹妹，莫海花，周 苗，陳 映

巴斯德菌屬是動(dòng)物病原菌，可引起人獸共患疾病。多殺巴斯德菌可通過貓、狗咬傷或抓傷等途徑感染人類，人也可通過密切接觸感染該菌的動(dòng)物而發(fā)病，其病因可能是通過吸入被該細(xì)菌污染的氣溶膠而被感染[1-2]。現(xiàn)報(bào)道我院收治的1例貓咬傷左足引起傷口感染多殺巴斯德菌及其治療的病例，并文獻(xiàn)回顧進(jìn)行分析其感染途徑、臨床癥狀及藥物治療。

1 資料與方法

1.1 臨床病例 患者男，78歲，有高血壓病史5年。于23 d前左足不慎被貓咬傷致左足疼痛、出血，傷后打破傷風(fēng)及抗感染治療(具體藥物不詳)，癥狀未見好轉(zhuǎn)。隨后傷口處出現(xiàn)紅腫、疼痛、伴有流膿，無發(fā)熱，無頭痛，無咳嗽、咳痰。為進(jìn)一步治療于2020年12月20日來我院就診，以左足軟組織嚴(yán)重感染收入創(chuàng)傷科。入院檢查：體溫36.5 ℃，脈搏95次/min，呼吸19次/min，血壓155/84 mmHg。神志清，心肺未見明顯異常。左足紅腫，足背外側(cè)可見有破潰流膿，局部壓痛，可觸及波動(dòng)感，局部皮溫不高，足背動(dòng)脈未觸及明顯搏動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 8.43×109/L,N占70%，CRP 58.8 mg/L，PCT 0.114 ng/mL。診斷為左足軟組織嚴(yán)重感染。予以頭孢呋辛抗感染治療，治療3 d病情無好轉(zhuǎn), 如圖1。

圖1 入院時(shí)傷口紅腫流膿Fig.1 Inflamed and festering wound at admission

1.2 微生物學(xué)檢查 12月20日送傷口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，分別接種血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板(鄭州安圖生物)，CO25%培養(yǎng)24 h血瓊脂平板上可見灰白色濕潤小菌落，巧克力上可見灰色濕潤小菌落，麥康凱上未見生長。革蘭染色(珠海貝索)為革蘭氏陰性小短桿菌。繼續(xù)培養(yǎng)至48 h，菌落稍變大。如圖2。

A: 血平板48 h菌落形態(tài);B:巧克力平板48 h菌落形態(tài);C:48 h菌落革蘭染色(×1000)圖2 傷口分泌物經(jīng)48 h培養(yǎng)菌落形態(tài)及革蘭染色Fig.2 Colonies and gram staining of wound secretions after culture for 48 hours

1.3 細(xì)菌鑒定 采用全自動(dòng)微生物鑒定儀VITEK2-Compact和VITEK MS質(zhì)譜儀(均為法國生物梅里埃公司)鑒定均為多殺巴斯德菌。

1.4 藥敏 利用KB法(藥敏紙片法，溫州康泰公司)進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示抗生素(抑菌圈直徑)如青霉素(25 mm)、氨芐西林(27 mm)、阿莫西林克拉維酸(31 mm)、頭孢曲松(33 mm)、左氧氟沙星(32 mm)、復(fù)方新諾明(33 mm)、紅霉素(28 mm)、阿奇霉素(21 mm)、四環(huán)素(26 mm)均為敏感，參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(clinical laboratory dtandard institute, CLSI-M45)巴斯德菌屬標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 治療 12月23日?qǐng)?bào)告臨床細(xì)菌鑒定及藥敏結(jié)果。臨床于24日調(diào)整抗生素方案為青霉素鈉粉針240萬單位靜滴q8 h。經(jīng)18 d靜脈注射藥物和積極進(jìn)行傷口清潔換藥處理治療，傷口好轉(zhuǎn)出院回家繼續(xù)調(diào)養(yǎng)。

2 文獻(xiàn)回顧分析

通過中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫等檢索工具收集2004-2019年國內(nèi)報(bào)道的診斷明確、資料比較完整的病例15例加上我院傷口分離出來的1例，共16例，如表1。

表1 16例多殺巴斯德菌感染臨床資料匯總Tab.1 Summary of 16 clinical cases of Pasteurella multocida infection

由表1可知：16例病例中，最小年齡是14 d，最大78歲。嬰幼兒3例，占19%。60歲以上患者6例，占37%。與寵物貓、狗密切接觸，可能是吸入含多殺巴斯德菌氣溶膠后引起肺部感染致菌血癥的共5例(案例1、2、3、4、14)，占31%,其中4例(案例1、2、3、14)是抵抗力低下者，為嬰幼兒或心臟瓣膜置換術(shù)后患者；1例(案例4)為青少年，家中養(yǎng)貓狗，且家居附近50米有家禽交易市場，發(fā)病前有少量雞死亡。通過貓抓傷、咬傷致傷口感染的有5例(案例5、11、12、13、16)，占31%。與貓狗和家禽密切接觸，通過帶菌的手接觸致傷口感染有2例(案例6、9)、致耳朵感染有1例(案例8)、眼睛感染1例(案例15)。人也可以通過接觸病畜或尸體感染，案例7患者經(jīng)常食用狗肉，可能跟接觸帶病菌生狗肉有關(guān)。

肺部感染者臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰。有文獻(xiàn)報(bào)道多殺巴斯德菌肺炎患者55%以上可合并菌血癥，死亡率可達(dá) 31%以上[18]，該菌亦可引起新生兒化膿性腦膜炎，如案例2[4]。老年人、嬰幼兒或有基礎(chǔ)疾病患者等機(jī)體抵抗力低下者容易因吸入含多殺巴斯德菌的氣溶膠導(dǎo)致感染。傷口感染多殺巴斯德菌，臨床多表現(xiàn)為患處紅腫、疼痛、流膿，部分患肢青紫，呈花斑樣改變等。該菌也可通過傷口引起菌血癥[8]。由多殺巴斯德菌引起的感染罕見死亡病例，案例11是感染性休克，膿毒血癥，病情危重，費(fèi)用昂貴，家屬放棄治療。案例6是病毒性肝炎急性發(fā)作患者，同時(shí)感染多殺巴斯德菌致敗血癥休克、多器官衰竭死亡。多殺巴斯德菌致術(shù)后感染或致導(dǎo)管相關(guān)性感染比較罕見，如案例7、10。

3 討 論

3.1 多殺巴斯德菌特點(diǎn) 多殺巴斯德菌屬于巴斯德菌屬，是革蘭陰性短桿菌，其菌落特點(diǎn)是在血平板上菌落像表皮葡萄球菌、灰白色、中等大小、濕潤。可通過革蘭染色與表皮葡萄球菌鑒別：多殺巴斯德菌是革蘭陰性桿菌，表皮葡萄球菌是革蘭陽性球菌；在巧克力上菌落像流感嗜血桿菌，可通過衛(wèi)星試驗(yàn)鑒別：多殺巴斯德菌衛(wèi)星試驗(yàn)陰性，流感嗜血桿菌衛(wèi)星試驗(yàn)陽性；其在麥康凱培養(yǎng)基上不生長。革蘭染色鏡下特點(diǎn)：革蘭陰性小短桿菌，中間像要斷開的球桿。氧化酶陽性。

3.2 傳播途徑及臨床表現(xiàn) 該菌常存在于動(dòng)物身上，如貓、狗或家禽，該菌可通過動(dòng)物抓傷或咬傷人而感染，或人吸入含該菌的氣溶膠進(jìn)而感染，亦或人通過接觸病畜及尸體感染，導(dǎo)致人獸共患疾病。該菌可引起肺部感染甚至導(dǎo)致菌血癥，臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，當(dāng)引起嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎，可表現(xiàn)有驚厥。當(dāng)抓傷或咬傷致傷口感染該菌時(shí)，可引起傷口紅腫、壓痛、流膿，部分患肢青紫，呈花斑樣改變等。通過血液、痰液、傷口分泌物等培養(yǎng)出多殺巴斯德菌是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 治療 目前對(duì)多殺巴斯德菌的抗感染治療無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。治療上首選青霉素、氨芐西林或阿莫西林/克拉維酸等青霉素類抗菌藥物，也有選用第二代或第三代頭孢菌素、碳青霉烯類抗菌藥物等。青霉素耐藥者可選用酶抑制擠治療，如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等。青霉素過敏者可選用氟喹諾酮類藥物治療。對(duì)于傷口感染患者還應(yīng)按時(shí)進(jìn)行傷口清潔、換藥等對(duì)癥治療。菌血癥患者若出現(xiàn)酸中毒時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予呼吸及循環(huán)支持治療，連續(xù)的血液凈化治療對(duì)糾正酸中毒、減輕膿毒血癥至關(guān)重要[13]。

3.4 寵物管理 隨著人們物質(zhì)生活及精神文明水平的提高，家養(yǎng)寵物日漸增多，多殺巴斯德菌感染人導(dǎo)致人獸共患疾病，已成為一種公共衛(wèi)生問題，應(yīng)引起我們重視。養(yǎng)寵物的同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)寵物的管理，按時(shí)給寵物打疫苗，做好寵物清潔。應(yīng)避免嬰幼兒、老年人、孕產(chǎn)婦及有基礎(chǔ)疾病史患者等機(jī)體抵抗力低下的人群密切接觸寵物，以免吸入含多殺巴斯德菌的氣溶膠或被寵物抓傷或咬傷而感染，從而影響身心健康。

綜上所述，人類感染多殺巴斯德菌比較少見，但是隨著人們養(yǎng)寵物的增多，有基礎(chǔ)疾病者或老人和嬰幼兒因抵抗力較低，在同動(dòng)物親密接觸時(shí)，容易吸入含該菌的氣溶膠而感染導(dǎo)致肺部感染、菌血癥、腦膜炎等。如被貓或狗咬傷, 應(yīng)立即對(duì)傷口清創(chuàng)消毒, 以免引起傷口化膿甚至敗血癥。微生物室工作人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該菌的認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)重視這種人獸共患病，養(yǎng)寵物的家庭應(yīng)加強(qiáng)對(duì)寵物的管理。