地塞米松作為羅哌卡因佐劑用于超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯中的效果

楊偉洵，羅少波，王奇彥

揭陽市慈云醫院 （廣東揭陽 522000）

臂叢神經阻滯是上肢手術常用的麻醉鎮痛方法。近年來，隨著超聲和神經刺激儀在臨床上的廣泛應用，臂叢神經阻滯各種入路均得到良好應用，其中以鎖骨上臂叢神經阻滯最為常見，由于其對臂叢神經各分支有良好的阻滯作用，所以又被稱為“上肢手術的脊麻”[1-2]。在實施臂叢神經阻滯時多采取長效局部麻醉藥，如丁哌卡因、羅哌卡因等，單次阻滯作用時間一般不超過12 h，但手術創傷導致的急性疼痛高峰多發生在術后24 h 左右，單次注射產生的阻滯鎮痛作用不足以完全覆蓋疼痛高峰，且采取靜脈鎮痛易產生全身不良反應，甚至導致嚴重眩暈或惡心嘔吐，進而影響患者的手術體驗，減緩其康復進程。目前，臨床上多采取在局部麻醉藥中加入佐劑以增強局部麻醉藥阻滯作用及延長阻滯時間這一多模式鎮痛方法[3-4]，糖皮質激素（如地塞米松）被廣泛應用于硬膜外鎮痛，可顯著延長局部麻醉藥作用時間，但關于其與局部麻醉藥混合用于臂叢神經阻滯的公開報道仍較少，因此本研究擬探討地塞米松作為羅哌卡因佐劑用于超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯的效果，旨在為臨床多模式鎮痛提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年10月在我院行單側上肢手術的患者60例，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組30例。兩組性別、年齡、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、體質量指數（body mass index，BMI）、手術時間、出血量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并自愿簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：年齡18～65歲；BMI 19～25 kg/m2；ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級[5]。排除標準：患有中樞神經系統或周圍神經病變；患有心血管、呼吸、內分泌、肝腎疾病；凝血功能異常；合并鎖骨上臂叢神經阻滯禁忌證；本研究用藥過敏史；近期服用鎮靜、鎮痛藥物；有慢性疼痛病史、長期酗酒、精神異常等無法配合完成本研究的情況。退出標準：鎖骨上臂叢神經阻滯失敗；術中出現嚴重心血管系統或呼吸系統不良事件；術后轉入重癥監護病房。

1.2 麻醉方法

兩組均按上肢手術要求常規進行術前準備，禁高熱量脂肪類固體食物8 h，禁淀粉類固體食物6 h，禁配方奶4 h，禁清飲料2 h，囑患者術前2 h可口服不超過5 ml/kg的清飲料，不使用常規麻醉前用藥；進入手術間后常規開放下肢靜脈通路，常規監測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）；在實施超聲引導下患側鎖骨上臂叢神經阻滯前，靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業集團有限公司，規格1 ml∶5 mg，國藥準字H19990027）0.02 mg/kg鎮靜。

兩組均實施超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯：患者采取仰臥位，上肢自然平放，充分暴露鎖骨上窩，選擇索諾聲M-turbo 超聲儀及HFL38x 高頻線陣探頭（6～13 MHz），超聲探頭平行鎖骨輕放于鎖骨上窩處，此時超聲圖像可見鎖骨下動脈、第1肋、胸膜、前斜角肌、中斜角肌，位于鎖骨下動脈外上方的類似蜂窩狀或團簇狀低回聲區域為鎖骨上臂叢神經，選擇平面內穿刺技術，穿刺點為超聲探頭外側0.5～1.0 cm 處，穿刺全程需要實時顯示穿刺針尖，避免穿刺針尖過深傷及鎖骨下動脈或胸膜，針尖到達鎖骨上臂叢神經時，回抽無血無氣體后，注入相應藥物30 ml，可見藥液在臂叢神經周圍擴散，注藥時可適時調整針尖位置確保藥液完全包裹臂叢神經。試驗組使用藥物為加入地塞米松磷酸鈉注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，規格1 ml∶5 mg，國藥準字H41020330）5 mg 的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格10 ml∶100 mg，國藥準字H20060137）30 ml，對照組使用藥物為0.375%羅哌卡因30 ml，兩組超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯操作均由同一名有經驗的麻醉醫師完成。

兩組術后均不使用靜脈自控鎮痛，當患者疼痛難忍時靜脈注射氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，規格5 ml∶50 mg，國藥準字H20041508）50 mg，30 min后如疼痛未明顯緩解則靜脈注射地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，規格1 ml∶5 mg，國藥準字H20080329）5 mg。

1.3 觀察指標

記錄兩組感覺及運動阻滯起效時間、感覺及運動阻滯持續時間、術后氟比洛芬酯及地佐辛使用率、術后48 h 內阻滯相關不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

兩組數據均采用Excel 記錄編輯并導入SPSS 25.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以x-±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組感覺、運動阻滯情況比較

與對照組比較，試驗組感覺及運動阻滯起效時間均較短，感覺及運動阻滯持續時間均較長，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組感覺、運動阻滯情況比較（min，x-±s）

2.2 兩組術后氟比洛芬酯及地佐辛使用率比較

與對照組比較，試驗組術后氟比洛芬酯使用率較低，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后地佐辛使用率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組術后氟比洛芬酯及地佐辛使用率比較[例（%）]

2.3 兩組術后48 h 內阻滯相關不良反應發生情況

兩組術后48 h 內均未發生阻滯相關不良反應。

3 討論

鎖骨上臂叢神經阻滯是上肢手術常用的麻醉方法，一般選擇長效酰胺類局部麻醉藥（如羅哌卡因）進行阻滯，但使用0.25%～0.4%羅哌卡因單次阻滯作用時間一般為6～12 h，且需要借助特殊留置導管，導致患肢活動限制，護理難度增加，同時穿刺點存在導管性感染風險，加之連續阻滯套件費用昂貴，不便于在臨床上廣泛應用[6-8]。因此，尋求一種能夠增強局部麻醉藥的阻滯效果、縮短阻滯起效時間、延長阻滯持續時間的佐劑成為臨床多模式鎮痛的新選擇。

地塞米松是臨床上使用較多的糖皮質激素，具有抗炎、抗過敏、抗毒等作用，其抗炎作用主要是通過減輕和防止組織對炎癥的反應，從而減輕炎癥的表現，且價格便宜，為多數醫院的常規備藥，使用方便。有學者通過研究發現，地塞米松作為丁哌卡因佐劑進行臂叢神經阻滯用于關節鏡前交叉韌帶重建手術術后鎮痛中的效果優于丁哌卡因單獨應用，且能促進患者早期快速康復[9]。還有學者研究發現，地塞米松復合右美托咪定用于羅哌卡因臂叢神經阻滯中能優化羅哌卡因的阻滯效果，減輕機體應激反應[10]。本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組感覺及運動阻滯起效時間均較短，感覺及運動阻滯持續時間均較長，術后氟比洛芬酯使用率較低，提示地塞米松作為羅哌卡因佐劑用于超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯中能夠縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續時間，減少術后鎮痛藥物的應用。但本研究存在樣本量較少、地塞米松劑量單一等不足之處，且觀察指標具有局限性，還需要加大樣本量，同時以應激反應作為主要結局指標，進一步論證地塞米松作為羅哌卡因佐劑用于超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯中的效果。

綜上所述，地塞米松作為羅哌卡因佐劑用于超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯中的效果顯著，能夠縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續時間，減少術后鎮痛藥物的應用。