關節鏡輔助單排或雙排肩袖修補術在巨大肩袖撕裂患者中的應用

王紀鋒，周鳴

宜興市人民醫院骨關節中心 （江蘇宜興 214200）

巨大肩袖撕裂為臨床多發病癥，主要為撕裂寬度>5 cm的肩袖撕裂類型，該病是造成患者肩關節功能受限及疼痛的主要原因，且對患者的日常活動及生命質量造成了極大威脅[1]。外科手術為當前臨床治療巨大肩袖撕裂患者的重要措施，且為確保患者及早回歸正常工作與生活，手術治療措施趨向關節鏡輔助的微創治療術式[2]。既往臨床多采取關節鏡輔助單排肩袖修補術治療袖撕裂患者，雖能取得一定效果，但仍有部分患者可發生再撕裂，影響其術后機體功能康復與生命質量[3]；而雙排縫合則能增加骨床與肌腱的加壓固定程度，利于提升愈合能力并恢復肌腱止點的寬度及強度[4]。本研究擬選取我院收治的巨大肩袖撕裂患者80例進行分組研究，旨在探討關節鏡輔助單排或雙排肩袖修補術的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年9月我院收治的巨大肩袖撕裂患者80例，依據隨機數字表法分為兩組，每組40例。試驗組男17例，女23例；年齡24～67歲，平均（45.56±11.33）歲；撕裂部位，左肩16例，右肩24例；肩袖撕裂直徑5.3～8.3 cm，平均（6.82±1.02）cm。對照組男21例，女19例；年齡23～68歲，平均（46.69±10.78）歲；撕裂部位，左肩18例，右肩22例；肩袖撕裂直徑5.1～8.5 cm，平均（6.75±0.99）cm。兩組性別、年齡、撕裂部位、肩袖撕裂直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經超聲、MRI 等檢查確診；肩袖撕裂直徑>5 cm；單側撕裂；既往采取規范保守治療但未取得良好效果；臨床資料完整。排除標準：既往有肩部手術治療史；存在手術禁忌證；存在肩胛下肌腱損傷及假性麻痹；患有重度高血壓、糖尿病；合并肩關節骨性關節炎；存在骨質疏松、骨質缺損；存在肩關節周邊肌肉萎縮、血管神經損傷；依從性差，無法配合完成調查研究。

1.2 方法

兩組均行全身麻醉，取側臥位，患肩適度外展、前屈，松解肩關節；標記喙突、鎖骨、肩峰等位置，應用灌注泵維持灌注壓為60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；自肩關節后入路，于肩峰外側角下2 cm、內1 cm 處做切口，置入DYONICS 系列關節鏡（美國施樂輝）套管，經岡下肌與小圓肌間軟點至關節囊后，放入關節鏡鏡頭，明確肩袖撕裂狀況、肩峰形態、肩關節增生程度、脂肪浸潤情況，采取刨刀、射頻技術清除病理性增生滑膜；肩峰下間隙擱置關節鏡，采取刨刀、射頻技術清理肩峰下滑膜，針對肩峰撞擊征患者給予減壓處理，確保肩峰平滑；結束減壓操作后，明確肩袖狀況，經無齒刨刀適當清除肩袖表面與周邊病變組織，清理、松解肩袖斷端粘連至無張力或低張力狀態；明確撕裂前后徑、內外徑，評估撕裂肩袖的可修復性、彈性，牽拉斷端邊緣，暴露肩袖足印區，打磨皮質至肱骨大結節表面滲血；經脊髓穿刺針確定錨釘預置入位置。

在上述操作的基礎上，對照組于肱骨大結節骨床置入帶線錨釘（5 mm）2～3枚，經過線器縫合肩袖，自近端肩袖殘端置入縫線，各錨釘自肩袖撕裂游離緣穿進且尾部含不可吸收縫線兩根，一根自肌腱穿入、近端撕裂緣穿出，另一根打結、固定，術畢；試驗組于愈合區肋骨邊緣置入內排錨釘，經過線器縫合肩袖，自近側肩袖斷端置入縫線，骨床內側緣固定，縫合肩袖表面，肱骨大結節外緣放置外排錨釘，打結縫線、穿入外排錨釘，縫線交叉壓至內排，適當調節縫線距離、松緊度，最大限度確保肩袖斷端對肱骨大結節骨床壓力均勻且縫合肌腱均勻受力，鎖緊外排錨釘，術畢。

兩組術后均經支具輔助外展、固定患肩，待患者蘇醒后進行腕關節、手指關節主動屈伸練習，結合具體狀況進行后伸、前屈、外旋、外展等功能鍛煉。

1.3 觀察指標

比較兩組術前和術后3個月的肩關節功能、疼痛評分、肩關節活動度，并統計兩組術后3個月的再撕裂率。（1）肩關節功能：依據美國加州大學肩關節評分法（the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA） 進行評估，包括前屈曲力量、前屈曲活動范圍、肩關節功能等項目，共35分，評分越高表示肩關節功能越好[5]。（2）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評價，使用一條長約10 cm 的游動標尺，0端表示無痛，10端代表難以忍受的最劇烈的疼痛，1 cm 代表1分，由患者根據主觀感受確定代表其疼痛程度的分值。（3）肩關節活動度：通過量角器測量肩關節的外旋、內旋、后伸、前屈度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x-±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肩關節功能及疼痛評分

術前，兩組UCLA、VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3個月，試驗組UCLA 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組肩關節功能及疼痛評分比較（分，x-±s）

2.2 肩關節活動度

術前，兩組肩關節外旋、內旋、后伸、前屈度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3個月，兩組肩關節外旋、內旋、后伸、前屈度均較術前增大，且試驗組大于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組肩關節活動度比較（°，x-±s）

2.3 再撕裂率

術后3個月，試驗組再撕裂率為7.50%（3/40），低于對照組的25.00%（10/40），差異有統計學意義（χ2=4.501，P=0.034）。

3 討論

巨大肩袖撕裂的治療目標在于改善患者的肩關節活動、功能，緩解疼痛感。該病的保守治療措施包括物理療法、康復鍛煉、局部封閉、非甾體類藥物等，且保守治療包括限制主動活動、肌力訓練等措施，可在一定程度上改善肩關節功能，但整體效果不佳[6]。因此，針對巨大肩袖撕裂患者，臨床仍建議采取外科手術治療[7]。

外科手術治療巨大肩袖撕裂患者能有效緩解肩關節功能障礙、減輕關節疼痛程度，且關節鏡輔助術式具有創傷小、術中失血少、術后康復快等諸多優勢，逐漸成為該疾病的首選治療措施。當前臨床用于治療巨大肩袖撕裂患者的關節鏡術式包括單排及雙排肩袖修補術。單排修補術式中，肩袖被錨釘分為兩層，肱骨大結節表面足印區固定，足印區覆蓋面較小，骨面、肩袖僅為點狀接觸，難以達到解剖愈合的目標[8]；同時，由于單排肩袖修補術中韌帶經錨釘固定于骨面，故可在一定程度上損傷韌帶，且高切跡縫線還可對肩峰造成撞擊，以致患者術后疼痛感較強，不利于肩關節功能的康復。雙排肩袖修補術則可有效彌補單排修補術式的不足，該術式將內排錨釘放于愈合區域軟骨邊緣，愈合區域外皮質骨區經外排錨釘實施固定處理，可極大降低拔釘風險，并能在一定程度上增加骨面與肩袖的接觸面積，徹底清創大結節愈合區域[9]。呂朝輝等[10]研究結果顯示，雙排肩袖修補術患者術后的疼痛評分和肩關節功能均優于單排肩袖修補術，且總有效率高達96.0%，證實雙排修補術治療老年肩袖損傷患者的效果顯著，可有效緩解癥狀,改善肩關節功能,且可以有效減輕患者的疼痛感。張輝等[11]研究結果顯示，老年肩袖損傷患者采用關節鏡下行雙排縫合橋修復術的治療效果優于單排錨釘固定，且可有效改善患者的肩關節功能并使再撕裂率降低10.17%。本研究結果顯示，術后3個月，試驗組肩關節功能、疼痛評分、肩關節活動度均優于對照組，再撕裂率低于對照組，與上述研究結果相似，表明相較于關節鏡輔助單排肩袖修補術，雙排修補術式在恢復巨大肩袖撕裂患者肩關節功能及活動度方面更具顯著優勢，且利于緩解疼痛程度，還可降低再撕裂風險，利于保證預后，促使疾病良好轉歸。分析其原因主要在于：關節鏡輔助雙排肩袖修補術中，內外縫線將肩袖以橋接交叉狀壓于骨面，可對腱骨愈合區進行均勻加壓，并徹底覆蓋足印區，有效提升抗旋轉與剪切力，且無需打結外排錨釘，縫合器能避免間隙形成、關節液滲入，利于恢復腱骨愈合及肩關節，而單排修補術不僅足印區覆蓋、骨面和肩袖接觸不充分，且線結較多，易和骨骼、肌肉發生碰撞、摩擦，可對肩關節后期活動產生不利影響[12]。

綜上所述，巨大肩袖撕裂患者采用關節鏡輔助雙排肩袖修補術的效果優于單排修補術式，可有效改善患者的肩關節功能，利于恢復肩關節活動度，并可減輕疼痛感，提升整體治療效果，且利于降低再撕裂的發生風險。