清病灶正本源的長效治理之策

│文 本刊全媒體記者 楊智淋

近日，據甘肅省醫保局消息，由甘肅省聯合陜西省組成省際聯盟開展的藥品集中帶量采購結果公布，中選價格較基準價平均降幅達58.73%，其中，用于呼吸系統平喘的二羥丙茶堿注射液降幅更是達到了99%，集中帶量采購的威力再次顯現。

事實上，近年來，從藥品到醫療器械再到檢驗試劑，集中帶量采購越來越趨于規模化和常態化。通過集中帶量采購以量換價，對癥糾治醫院與醫藥供應商相互勾兌引發的高價采購、利益輸送等亂象，正成為治理醫療領域腐敗的一種新選擇。

以集中采購“鲇魚效應”重塑醫藥采買邏輯

據國家組織藥品聯合采購辦公室發布的數據顯示，我國常用藥價格高達國際主要國家平均價格的2-3倍，與此同時，主流醫藥企業銷售費用占銷售收入比重近40%，明顯高于其他消費品行業。

一名長期觀察醫藥采購的業內人士指出，畸高的銷售費用很大部分用于對醫院及醫生的攻關。為了爭奪市場份額，很多藥企及其經銷商往往采取回扣、返點等形式，向醫院推銷高價藥。價格越高的藥品，利潤空間越大，這又反向導致藥價愈發趨高。

這一點，從近年來查處的一系列醫療領域腐敗案件也可以證實，藥品及耗材采購歷來都是問題高發區。

為斬斷醫藥采購中的灰色利益鏈，自2018年開始，國家醫保局就會同有關部門按照“招采合一、量價掛鉤”的原則，積極推進藥品集中帶量采購。

根據國家醫療保障局發布的數據顯示，目前已實施五批國家組織藥品集采，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價54%，節約藥品費用已達1500億元。

降價之所以可行，據國家醫療保障局的分析，主要在于通過帶量采購“確保使用”，降低企業營銷費用；醫保支付確保回款，減輕企業資金成本；中標產品以價換量，通過規模效應稀釋成本增大利潤等因素有關。

雖然集中采購藥品的降價幅度相當大，但往往傳遞至群眾端的效果并不是那么強烈。

據熟悉醫療行業的專家分析，一方面，這與集采的規模仍然有限相關，目前，集中采購的藥品只有200多種，但常用藥品就有2000多種。另一方面，同類藥品之間具有一定的可替代性，醫生在用藥時，往往需要根據不同患者的實際情況酌情選用合適的藥品，這種操作上的彈性，有可能就導致醫生用經銷商推薦的貴藥來替代集中采買的便宜藥，以收受“好處費”，從而在終端導致國家降藥價惠民生的努力落不到實處。

對于集中采購之外的藥品，按照政策規定，公立醫院購藥都需要經過省級藥品采購平臺。由于早在2015年6月1日，我國就對大部分藥品取消了政府定價，藥價更多基于市場競爭而形成。

“因此，省級藥械采購平臺更多是一種服務性平臺，并不存在直接定價的權力。”四川省藥械招標采購服務中心主任趙應成說，以四川平臺為例，只要供應商報的是全國最低價，所報藥品又成功在5個省級平臺掛網銷售，就可以參與進來，平臺最終所確定的價格是最高限價。

當然，這并不意味著監管乏力。據趙應成介紹，通過對橫向的同類藥品以及縱向單一藥品的價格變化進行持續追蹤，超出一定幅度平臺就會發出警示。相關監測情況形成月報信息后，會送達省醫療保障局和省紀委監委，由其根據后續調查情況作出相應處理，以此倒逼醫藥企業和醫療采購單位合理定價、規范采購。

在四川省衛健委醫政醫管處副處長劉莉看來，除了摸清明面上的價格異動情況外，還是要在充分尊重市場定價的基礎上，通過壓縮中間流程和環節，盡可能擠壓藥品定價中的水分。

“如果一種藥品出廠價是5元，最終銷售價是10元，拋開必要的成本和合理的利潤，能夠用于利益輸送的空間就很小了。”劉莉說。

專業人士認為，在做好現有價格監管的同時，從長遠來看，還是要盡可能提高集中帶量采購的覆蓋面，從源頭上推動藥品、耗材、檢測試劑等價格的降低，從而產生打擊醫療腐敗、降低就醫成本的效果。

既要堵“后門”也要開“前門”

“我不拿這個錢，其他醫藥代表就把這個錢拿走了，藥價又不會因我不拿而降低。”當紀檢監察機關向某醫院醫生了解收回扣問題時，該醫生坦言。

正是在這種心理的作用下，一些醫生并沒有把收回扣視為嚴重違規行為，甚至還覺得這是一種對自己醫療技術服務的補償。

除了故意輸送利益產生的腐敗問題外，由這種認知上的差異而產生的事實性腐敗行為并不鮮見。

醫院是醫療行為發生的主陣地，也是醫療腐敗行為的易發場域，醫院及醫務人員群體是治理醫療腐敗中不可忽視的重要群體。

對于上述認知性問題，有專家建議，要制定醫務人員行為規范和負面清單，明確界定醫療服務過程中哪些行為屬于腐敗行為，亮明醫務人員行為的底線紅線。同時，在堵住利益輸送的“后門”時，也要打開提高醫務人員收入的“前門”。

成都市第四人民醫院院長陳勇對此也表示認同，在他看來，培養一名合適的醫師往往需要十余年的時間，診療行為又是一項體現高度專業性的服務行為，應該考慮到一些醫師尤其是年輕醫師的現實生活難題，把專業技術水平收入和醫生價值體現出來。

不只是醫生，同樣面臨尷尬處境的還有醫院。在我國，公立醫院的收入主要由財政收入和醫療收入兩部分構成，其中，醫療收入又占了絕大部分比例。與之相對應的是，醫務人員的收入主要靠醫院醫療收入所帶來的績效工資。由此，在此前的醫療實踐中，無論是醫院還是醫生都具有較強的創收沖動。

改變正在發生。據國家醫療保障局公開回應消息顯示，國家醫療保障局將出臺結余留用政策，集中帶量采購節約的醫保資金，經考核后將按一定比例由醫療機構留用，主要用于提高醫務人員待遇。

而歷時四年多、影響更為深遠的《關于公立醫院薪酬制度改革的指導意見》也于近日印發。

允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵等“兩個允許”政策，正體現出關注醫技本身、關愛醫師群體的積極效果。

除上述保障性舉措外，在一名市紀委書記看來，這個開“前門”不應只體現在待遇上，更要體現在任職流動上。

該紀委書記坦言，從近年來查處的醫療腐敗案來看，不同于黨政干部，醫院系統的流動率相對較低，不少落馬的醫院領導干部長期在一個崗位上任職，短則幾年，長則數十年，在這樣的環境下難免會受到各種利益的誘惑和腐化。

“加強醫院系統干部任職交流，既是打擊腐敗的有效舉措，也是對干部的關愛和保護，更有利于干部的培養。”該紀委書記說。

從全域視野系統糾治腐敗問題

近日，中央紀委國家監委會同中央組織部等部門聯合印發《關于進一步推進受賄行賄一起查的意見》，其中，明確要求堅決查處教育醫療等領域中的行賄行為。

嚴查行賄問題正成為打擊醫療腐敗的重要抓手。一名長期參與醫療腐敗案件查辦的紀檢干部告訴記者，醫療腐敗案件的發生既與一些醫院內控機制不夠健全、個別醫務人員貪欲膨脹有關，更與醫療供應商的瘋狂“圍獵”密不可分。

正是在這種利益“圍獵”之下，不少醫院的領導干部和科室醫生逐漸淪為醫藥商人的同謀，形成事實上的利益共同體。行賄行為也由此成為醫療腐敗現象多發的外部誘因。

在業內相關人士看來，此次中央紀委等多部委發文強調要嚴查行賄行為，也標志著醫療腐敗治理進入了一個內外兼治的新階段。

除了嚴查行賄行為以外，四川省衛健委一名干部認為，還應站在全局視野，統籌考慮與醫療行業相關的各類主體，從全鏈條系統治理的高度對醫療腐敗問題進行綜合施策，避免只治一點而失之一面，以形成管長遠的長效機制。

完善制度機制無疑是管長遠的必要條件，但在曾發生醫療腐敗窩案的阿壩州人民醫院黨委書記潘華看來，隨著近年來以案促改工作的深入進行，現在的問題不是沒有制度機制，而是沒把這套制度真正落實到位，制度的剛性和約束力還沒有立起來，以至于讓貪腐分子鉆了空子。

“這里面既與懲戒機制的缺失有關，從另一層面也說明醫務人員不想腐的思想自覺還沒有形成。”潘華說。

四川省一家三甲醫院紀委書記坦言，在醫院內部通過強震懾、健機制、常提醒，推動醫務人員逐漸養成不想腐的意識固然重要，但更重要的還是要從整個醫療系統乃至全社會的層面形成拒腐防變的思想意識，通過社會大系統與醫療小系統的良性互動，好的風氣才能逐漸形成和鞏固發展。

既要靠制度管住人和權，更要靠思想意識形成拒絕腐敗的行動自覺，在專家看來，這無疑是一個長期的過程。