下頜第二磨牙牙體缺損的兩種修復(fù)方式比較

劉薇麗,王藝婷,隨麗娜

鄭州人民醫(yī)院門(mén)診口腔科 鄭州 450000

下頜第二磨牙牙體缺損大多為第三磨牙阻生所導(dǎo)致的遠(yuǎn)中鄰面齲壞[1]。許多患者就診時(shí)已經(jīng)發(fā)展為急性牙髓炎或根尖周炎,拔除阻生的第三磨牙,第二磨牙經(jīng)過(guò)完善的根管治療后，牙體缺損大多為遠(yuǎn)中鄰牙合面Ⅱ類(lèi)洞，視野較差，直接樹(shù)脂充填容易脫落[2]。本文通過(guò)比較IPS e.max press鑄瓷高嵌體修復(fù)和純鈦烤瓷全冠修復(fù)下頜第二磨牙的效果，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料選取2014年6月至2016年6月由于第三磨牙阻生導(dǎo)致第二磨牙疼痛不適來(lái)鄭州人民醫(yī)院門(mén)診口腔科就診的48例患者，共51顆患牙。其中男25例，女23例。年齡35～52(42.0±6.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙周狀況良好或已接受系統(tǒng)的牙周治療，未見(jiàn)進(jìn)行性炎癥。②口腔全景X線片可見(jiàn)第三磨牙近中阻生，第二磨牙遠(yuǎn)中頸部深齲。③由于齲壞導(dǎo)致第二磨牙牙髓炎或根尖周炎。④第二磨牙經(jīng)過(guò)完善的根管治療，根尖無(wú)低密度影或隨訪3個(gè)月根尖低密度影無(wú)擴(kuò)大趨勢(shì)。⑤根管治療后頜面牙體缺損超過(guò)牙尖距離的1/3，剩余3個(gè)健康軸壁，厚度大于1.5 mm，高度大于4 mm，遠(yuǎn)中齦壁齊齦或齦上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度牙周病。②咬合關(guān)系異常，如夜磨牙、緊咬牙、咬合干擾等。③第二磨牙隱裂或三度松動(dòng)。④患顳下頜關(guān)節(jié)疾病。局麻下拔除患者阻生的第三磨牙，第二磨牙行完善的根管治療后無(wú)牙髓炎及根尖周炎癥狀，觀察1～2周無(wú)不適。

1.2 分組與修復(fù)

1.2.1分組 根管治療后，25顆牙采用IPS e.max press鑄瓷高嵌體修復(fù)(A組)，26顆牙采用純鈦烤瓷全冠修復(fù)(B組)。所有修復(fù)治療由同一醫(yī)生操作。根管治療后的牙齒去除暫封材料及遠(yuǎn)中鄰面的薄壁弱尖，髓腔壁涂布流動(dòng)樹(shù)脂固化,Z350樹(shù)脂充填后形成遠(yuǎn)中鄰牙合面Ⅱ類(lèi)洞。

1.2.2修復(fù) A組牙合面按照牙體形態(tài)均勻磨除2 mm，邊緣處采用平面對(duì)接形式[3]。在盡量保留牙體組織的前提下預(yù)備軸面，軸壁厚度大于1.5 mm，髓腔固位深度大于2 mm。鄰面預(yù)備成箱狀洞型，齦壁寬度1.0 mm，各軸面聚合度6°～8°，無(wú)倒凹，點(diǎn)線角圓鈍。B組按照烤瓷全冠標(biāo)準(zhǔn)行牙體預(yù)備，牙合面均勻磨除1.5～2.0 mm，各軸壁磨除1.0～1.5 mm，肩臺(tái)寬度0.5～1.0mm，齊齦凹形肩臺(tái)。

兩組牙體預(yù)備后，表面擦干，體積分?jǐn)?shù)37%磷酸酸蝕40 s，沖洗擦干，表面涂布3M Single Bond進(jìn)行牙本質(zhì)小管即刻封閉。硅橡膠二次印模法制取印模，發(fā)至加工廠制作修復(fù)體。A組采用磷酸鋅水門(mén)汀暫封預(yù)備體表面；B組制作臨時(shí)冠，暫時(shí)粘固。

1.2.3試戴修復(fù)體 去除A組暫封磷酸鋅材料,排齦線排齦，試戴IPS e.max press鑄瓷高嵌體，就位良好后粘接。①處理修復(fù)體粘接面：體積分?jǐn)?shù)5%氫氟酸酸蝕60 s,沖洗吹干，涂布硅烷偶聯(lián)劑，涂布樹(shù)脂粘接劑，吹勻。②牙體粘接面處理：體積分?jǐn)?shù)37%磷酸酸蝕40 s，沖洗吹干，涂布Universal粘結(jié)劑，吹勻光照20 s，涂布Ultimate Clicker樹(shù)脂粘接劑，將修復(fù)體準(zhǔn)確就位，去除多余的樹(shù)脂粘接劑，邊緣涂布阻氧劑，光照固化。調(diào)磨咬合高點(diǎn)，拋光。

去除B組臨時(shí)冠，清潔牙體表面，試戴純鈦烤瓷全冠，冠邊緣與肩臺(tái)密合，就位良好，調(diào)磨咬合高點(diǎn)，拋光。體積分?jǐn)?shù)37%磷酸酸蝕牙體表面，沖洗吹干，松風(fēng)樹(shù)脂加強(qiáng)型玻璃離子粘固全冠。

1.3 隨訪和效果評(píng)價(jià)分別于戴牙1、2、3 a后進(jìn)行隨訪，由2名口腔修復(fù)科醫(yī)生對(duì)患牙及修復(fù)體進(jìn)行檢查，根據(jù)改良美國(guó)公共健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[3](表1)進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)。自制患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，在第3年隨訪時(shí)對(duì)修復(fù)體美觀性、咀嚼效率、治療效果3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。美觀性滿意為患者對(duì)修復(fù)體顏色及形態(tài)滿意；咀嚼效率滿意為患者咀嚼食物咬合良好，無(wú)食物嵌塞；治療效果滿意為修復(fù)體無(wú)脫落、崩瓷，使用良好。

表1 修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，兩組患者滿意度比較采用校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)效果A組出現(xiàn)C級(jí)病例3例，2顆患牙在修復(fù)1 a后出現(xiàn)修復(fù)體脫落，1顆修復(fù)2 a后遠(yuǎn)中齦壁出現(xiàn)繼發(fā)齲，修復(fù)成功率為88%(22/25)。B組26顆3 a修復(fù)體均達(dá)A級(jí)，修復(fù)成功率100%。

2.2 兩組患者修復(fù)滿意度比較結(jié)果見(jiàn)表2。兩組患者修復(fù)滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者修復(fù)滿意度比較 例(%)

3 討論

本試驗(yàn)選取的是根管治療后剩余3個(gè)健康軸壁，軸壁厚度大于1.5 mm、高度大于4 mm的下頜第二磨牙，保證了牙體預(yù)備后剩余牙體組織有足夠的抵抗力，也保證了全冠修復(fù)的固位效果，同時(shí)滿足高嵌體和全冠的適應(yīng)證。

高嵌體以往主要用于活髓牙的牙體缺損修復(fù)，近幾年，隨著全瓷材料和粘接材料及粘接技術(shù)的發(fā)展，鑄瓷高嵌體修復(fù)根管治療后的牙體缺損已在臨床上廣泛使用[4-5]。IPS e.max press鑄瓷高嵌體修復(fù)牙體缺損的優(yōu)勢(shì)在于：牙體預(yù)備量少，更多地保留了軸壁厚度[6]，其硬度及強(qiáng)度與牙體組織接近；使用氫氟酸酸蝕60 s后可在修復(fù)體表面形成有固位倒凹的孔洞，經(jīng)過(guò)硅烷化處理，使用樹(shù)脂粘接劑可以與牙齒形成化學(xué)結(jié)合力。但粘接劑和粘接樹(shù)脂對(duì)粘接環(huán)境要求較高，粘接界面需保持清潔和干燥。在25顆IPS e.max press高嵌體修復(fù)牙中，2顆出現(xiàn)修復(fù)體脫落，1顆遠(yuǎn)中齦壁出現(xiàn)間隙。可能原因如下：①下頜第二磨牙位于牙弓的最后方，此處舌體相對(duì)肥大，隔濕效果較差，粘接界面易受到唾液及齦溝液的污染。②第二磨牙的遠(yuǎn)中鄰牙合面洞多是由第三磨牙阻生引起，拔除第三磨牙后，牙槽骨高度降低[7]，遠(yuǎn)中齦壁位于釉牙骨質(zhì)界區(qū)，此處粘接面為牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)，粘接后有微滲漏的發(fā)生[8]。26顆純鈦烤瓷全冠修復(fù)牙3 a內(nèi)未出現(xiàn)修復(fù)體脫落。對(duì)2 849份文獻(xiàn)的回顧分析[9]顯示，全冠修復(fù)的成功率為95.38%。純鈦烤瓷全冠臨床采用玻璃離子粘固，對(duì)牙齒的固位形有一定要求，但對(duì)隔濕要求相對(duì)不高，且玻璃離子粘固后有氟離子的釋放和體積膨脹，相應(yīng)地減少了微滲漏的發(fā)生[10]。有研究[11-12]提出臨床牙冠小于4 mm的磨牙不能滿足臨床固位要求，因此本研究均選用臨床牙冠大于4 mm的第二磨牙，以保證全冠修復(fù)體的固位力。

后牙全冠一般設(shè)計(jì)為齊齦或齦上肩臺(tái)，烤瓷冠金屬邊緣外漏會(huì)影響修復(fù)體美觀性，且金屬內(nèi)冠可透過(guò)瓷層使牙冠呈現(xiàn)青色，使得烤瓷冠美觀性相對(duì)較差。而鑄瓷高嵌體不存在金屬邊緣，色澤、通透性接近天然牙，能滿足患者對(duì)修復(fù)體的美觀要求。本研究中兩種修復(fù)方式均獲得了較高的患者滿意度。

烤瓷全冠和鑄瓷高嵌體都是臨床上經(jīng)常采用的后牙牙體缺損的修復(fù)方式[12]，烤瓷全冠由于牙體預(yù)備量大，在臨床上逐漸被高嵌體替代[13]。本研究中純鈦烤瓷全冠和IPS e.max press鑄瓷高嵌體修復(fù)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰牙合洞，都取得了較好的臨床效果，但是由于牙齒位置特殊，全冠粘固修復(fù)牙體缺損臨床操作更簡(jiǎn)便，效果確切。高嵌體由于邊緣線長(zhǎng)，同時(shí)存在分別與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)粘接的情況，臨床操作對(duì)粘接要求高。對(duì)于一些臨床牙冠較短的病例，全冠修復(fù)無(wú)法獲得足夠的固位形時(shí)，可采用高嵌體修復(fù)，患牙依靠粘接固位可取得更高的存活率[14]，操作時(shí)需嚴(yán)格按照粘接流程，保持粘接界面的清潔和干燥。此外對(duì)于阻生的第三磨牙建議早期拔除，以保留第二磨牙的完整性。