萬古霉素粉劑在全髖關節置換術后預防假體周圍感染的應用效果

李想，丁海，陳輝

當前，全世界每年進行關節置換術的患者一直在增多，美國已經超過34萬的患者進行了髖關節置換[1]。假體關節感染在關節置換術中屬于常見的并發癥，同時也是導致患者再次住院治療的原因，有研究顯示，每年發生假體關節感染的概率大約為5%[2]。引發假體周圍感染的病菌主要為葡萄球菌，這使得臨床使用抗生素治療存在難度[3]。而在局部使用抗生素治療可以有效減少不良反應出現，可以將全身藥物水平降低，顯著提高局部傷口的藥物水平，進而更有利于將病菌消除[4]。近幾年，臨床關于局部使用萬古霉素粉末預防脊柱相關手術術后感染的研究較多，但是關于預防全髖關節置換術后相關感染的研究不是很多，故本次研究對其進行了深入的研究，且對術后感染發生率的影響進行了探索，望為臨床預防全髖關節置換術后患者發生假體周圍感染提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年5月蚌埠醫學院第一附屬醫院收治的全髖關節置換術患者100例，隨機數字表法將其分為2組。對照組50例，男14例，女36例，年齡(65.1±1.3)歲，范圍55～70歲。研究組50例，男15例，女35例，年齡(63.2±1.4)歲，范圍55～68歲。2組一般資料無差異(P>0.05)，見表1。患者知情同意，研究得到審批并在其監督下進行。納入標準：(1)均符合全髖關節置換術相關標準；(2)身體無其他嚴重感染、髖部感染跡象；(3)術前狀況較好，可以很好的耐受手術；(4)未合并嚴重的基礎疾病；(5)常規原因引發的髖關節置換；(6)均進行生物型全髖關節置換；(7)均對研究知情。排除標準：(1)局部皮膚、組織、血供不良；(2)存在嚴重的臟器疾病；(3)存在嚴重的骨質疏松；(4)髖部肌力不足；(5)無法耐受手術治療；(6)髖部存在感染；(7)存在各種急性炎癥病變。

表1 研究組與對照組一般資料對比(x±s)

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組進行常規術后假體周圍感染預防，術前30 min給予患者頭孢唑啉鈉(國藥準字：H20054510，華北制藥)1 g，靜脈注射，術后每8 h注射1 g；對該藥物存在過敏反應的患者，藥物改為克林霉素(國藥準字：H20070140，江西九華)，術前30 min為患者注射0.6 g，術后每8 h注射0.6 g；常規抗生素預防時間大約為48 h。

1.2.2 研究組 研究組在對照組的條件上進行萬古霉素粉劑假體周圍感染預防，對進行單側關節置換的患者，在手術切口處使用萬古霉素粉針劑(國藥準字：H20084269，浙江海正)1g；雙側關節置換患者要在每一側手術切口部位使用1 g萬古霉素。方法為在髖臼窩內注射0.5 g萬古霉素粉劑；在髓腔內注射0.5 g。

1.2.3 假體關節感染標準 (1)術前：存在可以癥狀，比如術后關節急慢性疼痛、有C反應蛋白、血沉、白細胞數量發生變化、傷口持續滲液、發熱等；對其進行X線檢查，發熱患者進行血培養。(2)術中：對周圍組織、骨移植物標本進行培養與病理學檢查。(3)確診：形成竇道，或者是≥2次病原學診斷均為同種細菌；排除其他原因引發；取出假體或者是清理創面時進行檢查確診為感染。(4)如果沒有滿足確診依據，但是滿足術前、術中有關標準，也可以判斷為可能存在感染。

1.3 觀察指標

(1)比較2組患者一般資料，主要有年齡、性別、血液檢驗指標情況、合并癥。(2)比較2組患者預防效果，顯效：患者的癥狀減輕>90%，體溫降低，白細胞數量恢復，感染得到很好的控制；有效：患者的癥狀減輕了70%～90%，體溫降低，白細胞數量明顯恢復，感染得到控制；無效：患者的癥狀減輕<70%，體溫沒有明顯的變化，白細胞數量沒有明顯的變化，感染沒有得到控制，甚至加重[5]。(3)比較2組患者術后感染發生率。(4)分析發生感染的患者臨床特征。(5)比較2組患者髖關節功能，使用Harris髖關節評分對患者出院時、治療后3個月的髖關節功能進行評估，主要有四個維度，分別為疼痛、關節活動范圍、關節功能、畸形，滿分100分，其中疼痛44分、關節功能47分、關節活動度5分、畸形4分，分越高越好[6]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組內對比使用重復測量方差分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預防效果對比

研究組預防效果優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 研究組與對照組預防效果對比[例(%)]

2.2 術后感染發生率對比

研究組術后感染發生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 研究組與對照組術后感染發生率對比[例(%)]

2.3 發生感染的患者臨床特征分析

對照組共發生感染5例，感染的類型分別為表皮感染2例(4.0%)，深部組織感染3例(6.0%)，病原菌主要有金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌；研究組共發生感染2例，其中表皮感染1例(2.0%)，深部組織感染1例(2.0%)，病原菌主要有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。

2.4 髖關節功能對比

研究組髖關節功能優于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 研究組與對照組髖關節功能對比(分，x±s)

3 討論

髖關節置換術是臨床治療老年人群關節病變的常用方法，但是該方法治療后患者容易發生周圍關節感染癥狀，常規的抗菌感染治療方法效果不是很顯著。因此，尋找更好的預防方法非常重要。臨床很多文獻顯示局部萬古霉素粉劑在脊柱外科手術治療中使用可以對假體周圍感染的發生率有效降低，且安全性比較高[7]。根據此現象，我們推測在髖關節置換術中使用該方法應該也可以達到較好的效果[8]。近幾年，臨床關于萬古霉素粉劑在全髖關節置換術后假體周圍感染預防中的應用研究不斷增多，但是具體的效果還不是很明確，本次研究對其進行了更深入的研究。

臨床首次局部使用萬古霉素的時間為1989年，在患者的胸腔內局部注射萬古霉素可以有效降低感染的發生[9]。同時，還有很多學者研究發現對脊柱手術患者使用局部萬古霉素也可以顯著降低術后感染的發生。之后越來越多的外科醫生開始使用局部萬古霉素來預防手術部位發生感染，且最終的效果較好。與常規的方法相比，局部使用的優勢比較多，不用通過媒介，可以直接達到病灶，可以快速形成較好的殺菌藥物水平，進而可以顯著提高預防感染的效果，可以將藥物效果發揮到最大，且可以有效減少藥物利用率較低，全身發生不良反應等情況的出現[10]。

有學者研究發現，髖關節置換術后對患者的手術切口、關節腔內注射1 g萬古霉素后將切口閉合，發現在3 h、12 h、24 h的藥物濃度分別為988 mg/L、769 mg/L、280 mg/L，且可以維持較長時間。有研究指出，當萬古霉素水平<1 000 mg/h時不會對成骨細胞造成影響，同時還有學者研究發現，萬古霉素達到5 000 mg/L對成骨細胞也不會產生影響[11]。而達到10 000 mg/L時對成骨細胞會產生影響，容易導致細胞凋亡[12]。且萬古霉素預防髖關節置換術后感染的效果較好，安全性較高，只要合理的控制藥物濃度就不會對組織、細胞產生影響。研究結果顯示，研究組預防效果高于對照組(P<0.05)，這就說明，在全髖關節置換術后假體周圍感染預防中，使用萬古霉素粉劑可以有效提高感染預防效果。且有相關研究顯示，對切口部位使用萬古霉素粉劑雖然可以快速形成較高的藥物濃度，但是時間還不是很長，一般在24 h之后會降低，故不會對周圍的細胞造成損傷[13]。

研究結果顯示，對照組共發生感染5例，感染的類型分別為表皮感染2例(4.0%)，深部組織感染3例(6.0%)，病原菌主要有金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌；研究組共發生感染2例，其中表皮感染1例(2.0%)，深部組織感染1例(2.0%)，病原菌主要有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。這就說明，導致患者發生假體周圍感染的病菌主要為革蘭陽性菌，最多的為金黃色葡萄球菌。根據以上情況，臨床要根據其選擇有效地治療藥物，萬古霉素可以對鏈球菌、葡萄球菌有效地清除。萬古霉素還可以對頑固性病菌有效清除，故在髖關節置換術后感染預防中使用是較好的選擇[14]。為了提高萬古霉素粉劑使用效果，降低不良反應，切口部位局部使用是更好的方式。

研究結果顯示，研究組術后感染發生率低于(P<0.05)，這就說明，在全髖關節置換術后假體周圍感染預防中，萬古霉素粉劑效果顯著。關節置換手術后假體周圍感染是非常容易發生的嚴重癥狀，提高感染預防效果可以有效降低患者進行二次手術治療的風險，在一定程度上可以減輕患者經濟壓力。術后且傷口容易發生血腫、缺血，均不利于抗生素的吸收，故局部使用抗生素預防可以取得較好的效果[15]。局部使用萬古霉素粉劑在脊柱相關手術中已經得到了較好的成果。此次研究顯示在全髖關節置換術后假體周圍感染預防中，使用萬古霉素粉劑會顯著降低患者感染的發生。同時，使用萬古霉素粉劑會顯著降低患者感染的發生，更有利于患者術后髖關節的恢復。研究結果顯示，研究組髖關節功能高于對照組(P<0.05)，這就說明，在全髖關節置換術后假體周圍感染預防中，萬古霉素有效減少了感染，從而改善了患者預后，保證了治療效果，加之患者可以盡早進行功能鍛煉等，故患者髖關節功能恢復更快。本次研究雖然對全髖關節置換術后假體周圍感染預防中使用萬古霉素粉劑的預防效果進行了研究，但是，在今后依然需要深入研究與分析，對本次研究結果證實。