重復經顱磁刺激對產后抑郁癥的臨床療效及對5-羥色胺水平的影響

武玉龍，劉春文

（1青島大學醫學部，山東 青島；2青島大學基礎醫學院，山東 青島）

0 引言

產后抑郁是產婦在分娩后并發的一種精神疾病，主要表現為產婦心情沮喪、生活態度消極、與丈夫關系不和諧甚至有虐嬰傾向[1]。目前臨床上對產后抑郁的治療方式主要有藥物治療和非藥物治療兩種方式。藥物治療有一定的臨床療效，但藥物依賴以及藥物成分通過乳汁分泌后會對嬰兒造成一定的不良影響等方面的問題導致患者的依從性下降，因此限制了其臨床應用。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為物理治療方法的一種，具有無創性、便于操作、副作用小的優點，患者依從性較好，已越來越多地應用于產后抑郁的治療。因此，設立本研究，通過對比觀察rTMS及藥物治療在產后抑郁癥患者中的臨床療效、不良反應及對5-羥色胺（5-HT）水平的影響，探討rTMS治療產后抑郁癥患者的安全性、有效性，并初步探討其作用機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續入選2018年12月至2019年12月在臨沂市中心醫院就診的60例產后抑郁癥患者，按照隨機數字表法分為實驗組30例，平均年齡（35.22±8.50）歲，對照組30例，平均年齡（34.87±7.91）歲。納入標準：（1）按照國際精神疾病分類與診斷標準第10版（ICD-10）抑郁癥的診斷標準進行篩選，HAMD17項評分≥18分；（2）抑郁癥首次發病于分娩4周內；（3）入組前未行抗抑郁治療。排除標準：（1）既往有神經系統疾病、腦部外傷史者；（2）先天性精神異常；（3）伴有其他系統嚴重疾患。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

實驗組給予rTMS治療。對照組給予氟西汀（每日20mg）（山東力諾制藥有限公司，國藥準字H20123161,20mg/片）抗抑郁治療。rTMS治療方法：患者取端坐位，調整線圈支撐臂至線圈正對患者左前額葉背外側皮質，rTMS條件為5Hz、120%rMT、50脈沖/序列、25序列/d、序列間隔20s，連續治療4周(每周5d)。

1.2.2 療效評定

漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評分：大部分選項采用0-4分計分法，分別為無、輕度、中度、重度及很重度，少數項目的評分采用為0-2分評分法，分別為無、輕-中度、重度。抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）評分：分別對20個條目進行評分后相加得到總評分。臨床療效總評量表（clinical global impression，CGI）評分：分為病情嚴重程度（severity of ill，SI）、療 效 總 評（global impression，GI）和 療 效 指數（efficacy index，EI）。前兩者采用0-7分的8級記分法。EI分4級，分別為無變化、惡化、有效及顯效。

1.2.3 5-HT水平測定

兩組患者分別于治療前、治療后8周抽取清晨空腹肘靜脈血4 ml，1500r/min離心后分離血漿。采用高壓液相色譜檢測法（日本島津LC-6A高效液相色譜儀）檢測5-HT水平。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料，以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布且方差齊性的兩組間的比較采用t檢驗，同組之間治療前后之間均數的比較采用配對t檢驗，多組間均數的比較采用單因素方差分析，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組治療前后HAMD評分、SDS評分、CGI評分的比較

實驗組治療后4周、治療后8周HAMD評分、SDS評分與治療前相比，均明顯下降，且治療后8周進一步下降（P＜0.05）；治療后8周與治療后4周CGI評分相比，SI、GI均明顯下降，EI明顯提高（P＜0.05）（詳見表1）。

表1 實驗組治療前后HAMD評分、SDS評分、CGI評分比較（±s）

表1 實驗組治療前后HAMD評分、SDS評分、CGI評分比較（±s）

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2.2 對照組治療前后HAMD評分、SDS評分、CGI評分之間的比較

對照組治療前后HAMD評分、SDS評分、CGI評分之間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（詳見表2）。

表2 對照組治療前后HAMD評分、SDS評分、CGI評分比較（±s）

表2 對照組治療前后HAMD評分、SDS評分、CGI評分比較（±s）

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2.3 兩組治療后5-HT水平的變化

實驗組治療后8周5-HT水平與治療前相比明顯升高（P＜0.05），而對照組治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）（詳見表3）。

表3 兩組治療后5-HT水平的變化（±s）

2.4 不良反應

實驗組治療過程中共有2例患者出現輕微頭痛；對照組發生頭暈、頭痛3例，腹脹、消化不良3例，失眠6例，不良反應的發生率明顯高于實驗組（40.0%vs6.7%，χ2=9.317，P=0.002）。

3 討論

產后抑郁無論對產婦本身還是對其子代、家庭、社會均會具有嚴重的危害，其高發生率逐漸受到社會的關注，相關研究顯示，約有50%-80%的產婦在分娩后會出現輕微的抑郁癥狀，而約有0.1%-0.2%的產婦會發展成為嚴重的產后抑郁癥[2]。rTMS具有無創、臨床操作方便的優勢，在臨床上越來越多地應用于產后抑郁的治療，但目前臨床上的報道大多為與藥物治療或心理治療的聯合治療方案，單獨用于產后抑郁癥的治療臨床研究尚少。

本研究結果顯示，實驗組經rTMS治療后4周、治療后8周HAMD評分、SDS評分與治療前相比，均明顯下降，且治療后8周進一步下降，提示rTMS治療后產后抑郁患者的抑郁狀態明顯改善。一項關于帕羅西汀聯合rTMS在產后抑郁癥患者中療效的臨床研究，結果顯示聯合治療顯著改善了產后抑郁癥患者的認知功能和生活質量[3]。本研究結果同時顯示實驗組rTMS治療后8周與治療后4周相比，SI、GI均明顯下降，EI明顯提高，提示rTMS治療產后抑郁癥有療效顯著，明顯改善患者的生活質量，且其療效有一定的時間依賴性[4,5]。實驗組rTMS治療后5-HT的水平明顯升高，而對照組差異無統計學意義，該結果提示rTMS可在短期內對5-HT的水平產生明顯的變化，而氟西汀治療后受限于患者的用藥依從性及心理認知等情況的變化，短期內對5-HT的水平未產生明顯影響，說明rTMS對產后抑郁癥的改善在某種程度上依賴于5-HT分泌水平的動態改變，提高血清5-HT的水平可能是rTMS治療抑郁癥的作用機制[6]。關于rTMS治療產后抑郁的可能作用機制主要有：（1）提高血清5-HT的水平；（2）阻止海馬神經元受損,增加尼氏小體的數目；（3）提高體內皮質醇和雌激素水平；（4）改善腦血流以及代謝的異常[7,8]。本研究結果顯示rTMS治療后5-HT的水平明顯升高。與既往的電刺激療法相比較, rTMS刺激更容易到達顱腦深部, 而且不良反應較少,因此患者的依從性更高[9-11]。

綜上所述，rTMS在治療產后抑郁癥方面臨床療效顯著，不良反應少，值得在產后抑郁癥患者中進一步推廣應用，但其具體作用機制及患者的隨訪觀察有待進一步研究[12]。