腹腔鏡腹股溝疝修補術在老年腹股溝疝的應用

荊克杰 趙新亮 甘雪思 阮廣源 劉日花

當人體的內臟組織離開其正常的解剖位置，通過各種薄弱或缺損區域進入腹股溝區域時就會形成腹股溝疝，它是普外科常見病癥，也是腹外疝的常見類型，好發于嬰幼兒和老年人，且男性多于女性，目前臨床對于腹股溝疝的治療主要采取手術治療的方式[1]。其中疝修補術是臨床最常見的手術類型，并隨著技術水平的不斷提高，現已從既往有張力的疝修補術轉變為現在無張力疝修補術，它可以通過人工生物材料直接加強腹股溝的管壁，不會改變人體的正常解剖結構和組織結構，具有愈合快、復發率低等優勢，對人體造成的創傷較小[2]。但隨著微創技術的不斷發展，以及腹腔鏡技術在臨床的廣泛運用，腹腔鏡疝修補術憑借其愈合快、復發率低和創傷小的優勢備受臨床青睞[3]。現為探索最佳的治療方式，選取68例老年腹股溝疝患者進行分組研究，分別予以開放無張力疝修補術和腹腔鏡腹股溝疝修補術，比較兩種手術方式的療效差異。

1 資料和方法

1.1 研究資料

對2015年1月—2020年3月入院接受手術治療的腹股溝疝患者進行研究，選取68例老年患者為研究對象。納入標準：（1）均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[4]診斷標準；（2）患者的年齡在60歲以上；（3）為單側腹股溝疝；（4）無手術治療禁忌證。排除標準[5]：（1）已合并腹腔感染；（2）存在嚴重的凝血功能障礙；（3）患者存在嚴重的精神疾病或意識障礙；（4）既往有恥骨弓上手術史；（5）合并嚴重器質性病變。回顧性分析患者的臨床資料，依據患者手術方式的差異將所有的研究對象劃分為人均34例的兩組，分別命名為A組和B組。兩組患者中男性比例為18：17，女性比例為16：17；患者的年齡分別是63～79歲和64～81歲，平均年齡分別是（74.55±3.20）歲和（74.64±3.22）歲；根據疝的類型顯示：A組直疝患者12例、斜疝患者22例；而B組直疝患者14例、斜疝患者20例。兩組資料經比較提示P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

A組患者實施開放腹股溝無張力修補術，首先予以患者腰麻，在其腹股溝做一切口，游離疝囊，置入平片和網塞進行無張力疝修補。

B組則于腹腔鏡下實施疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），予以患者全麻，協助其取頭低足高位，依次在患者的肚臍上緣、腹直肌兩側外緣做一切口，先放置套管，然后于疝環的上緣切開腹膜，分離患者的腹膜前間隙，游離疝囊，經套管將規格為10×15的補片放置在恥骨肌孔上，最后縫合腹膜。

1.3 觀察指標

首先記錄患者的治療期間的相關情況，比較兩組術中的出血量、切口長度、手術時長、術后下床以及住院時長的差異。分別于術后12 h和24 h選用視覺模擬評分法（visual analogue scoring，VAS）[6]評估患者的疼痛情況，評分0～10分，分值越高疼痛越明顯，比較兩組間的差異。比較兩組患者術后異物感、尿潴留、術野血腫和切口感染等并發癥的發生率，并在患者出院后進行3個月的術后隨訪，評估腹股溝疝的復發情況，比較兩組間的差異[7]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療情況的比較

B組術中出血量少于A組，切口長度、術后下床時間和住院時長短于A組，但B組手術時長卻長于A組，組間對比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療情況的比較（±s）

表1 兩組治療情況的比較（±s）

組別 例數 術中出血量（mL）手術時長（min） 切口長度（cm） 術后下床時間（h） 住院時長（d）A組 34 12.54±2.33 47.39±5.87 4.12±0.47 8.62±2.68 9.69±1.91 B組 34 11.09±2.21 66.42±7.05 1.35±0.36 4.66±1.28 6.03±1.45 t值 - 2.633 12.096 27.282 7.775 8.899 P值 - 0.011 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組術后疼痛情況比較

A組和B組術后24 h的疼痛評分均小于術后12 h疼痛評分，組內對比差異具有統計學意義（P＜0.05），但B組術后12 h和24 h的疼痛評分小于A組，組間對比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后疼痛情況比較（分， ±s）

表2 兩組術后疼痛情況比較（分， ±s）

組別 例數 術后12 h 術后24 h t值 P值A組 34 5.73±1.76 3.69±1.01 5.862 0.001 B組 34 4.22±1.41 2.05±0.64 8.171 0.001 t值 - 3.904 7.998 - -P值 - 0.001 0.001 - -

2.3 兩組術后并發癥及復發情況比較

B組術后并發癥發生率5.88%小于A組并發癥發生率26.47%，組間對比差異具有統計學意義（P＜0.05），但A、B兩組術后3個月的復發率2.94%和0%差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥及復發情況比較[例（%）]

3 討論

腹股溝疝是普外科常見疾病，其發病的主要原因與腹部肌肉萎縮及腹壁相對薄弱有關，故而多見于老年人和嬰幼兒，并且自愈的可能性較小，大部分患者多采用手術治療的方式。經臨床研究發現[8]，腹股溝疝修補主要針對患者的恥骨肌孔區域，它是腹股溝和腹壁最薄弱的區域，臨床多采用無張力疝修補術，該手術方式具有無張力、操作簡單、復發率低等優勢，在對沒有切口美容要求和存在心肺功能不全的老年患者而言，治療效果顯著。但隨著腹腔鏡在外科手術中的廣泛應用，其創傷小，恢復快的特點也得到普遍的認可[9]。因此為探討最佳的手術治療方案，文章選取68例腹股溝疝老年患者展開研究，比較兩種手術方式的療效差異。

在本研究中，A組采用開放無張力疝修補術治療，B組行TAPP治療，結果顯示，后者術中出血量少于前者，切口長度、術后下床時間和住院時長短于前者（P＜0.05）。分析其原因可以發現開放無張力疝修補術的手術切口較大，加重對患者造成的創傷不利于患者術后的快速恢復。相比之下，TAPP主要通過游離腹腔內的疝囊進行手術治療，可以最大限度減少對患者神經和周圍組織的損傷，并且患者補片的位置是置于患者的腹膜前間隙，該間隙為先天空間，且無神經肌肉覆蓋，術后異物感較輕，從而減輕術后的疼痛[10]。與此同時，還有研究發現，于腹膜間隙放置補片可以有效減少腹肌的張力，以防出現牽拉不適的現象，加之其不會與腹腔內臟器發生接觸，從而更能降低腹腔粘連和術后感染的發生率[11]。本文研究結果證實，B組并發癥的發生率低于A組（P＜0.05）。但本研究結果發現，B組手術時長要長于A組，推測其原因可能是腹腔鏡疝修補術需對患者實施全麻，對技術要求較高，故而在手術時長方面要略長于開放性無張力疝修復術[12]。與此同時，本文研究還發現，兩種手術方式在術后復發率方面差異無統計學意義（P＞0.05），由此證實，腹腔鏡疝修復術可以更有效的修復病灶，降低術后復發的風險。究其原因可以發現，開放式無張力疝修補術可以有效彌補傳統疝修補術在治療上的缺點，在不破壞腹股溝區域正常的解剖結構，從而達到減少疾病的復發的目的；但在臨床實踐操作的過程中，開放式疝修補術需要切開較多的組織，術后也更容易遺留瘢痕，影響患者身體的美觀，甚至會延長患者術后的疼痛，加劇患者的痛苦。然而從生物學角度進行分析，腹股溝疝的形成與腹股溝區域的腱膜、筋膜、韌帶組織等發生代謝障礙有關，因此采用無張力疝修補術單純將這些已變性的組織縫合在一起，不符合基礎的生物學原則，因此無張力性疝修補術仍存在并發癥多，疼痛明顯等缺點。而在微創技術不斷發展的前提下，腹腔鏡疝修補術在臨床的運用愈加頻繁，并且憑借其對腹股溝管的破壞性較小，可以提高患者術后的恢復時間而備受臨床醫師和患者的青睞。其中TAPP作為最常見的手術方式，通過將大小合適的補片放置早患者的腹股前間隙中，覆蓋住整個肌恥骨孔，進而達到加強網塞的作用，繼而有效控制疾病的復發，并且該手術方式不會直接進入患者的腹腔，不僅不會造成對腹腔臟器的損害，更不會引發腹腔內粘連，從而有效控制并發癥的出現。臨床治療效果顯著。

綜上所述，對腹股溝疝老年患者行腹腔鏡疝修補術具有術后痛苦較輕、恢復快等優勢，且患者術后并發癥的發生率少于開放無張力疝修補術，治療的安全性更高。