評估體外沖擊波碎石術和輸尿管鏡鈥激光碎石術在輸尿管結石治療中的臨床價值

劉海濤

（金昌市第一人民醫院，甘肅 金昌 376551）

0 引言

輸尿管結石是泌尿系統常見病，疾病可引發患者不同程度的疼痛癥狀，一般來說，采取保守治療的效果欠佳，隨著疾病不斷發展，手術為行之有效的治療方法。隨著臨床醫學技術的不斷發展，ESWL 與LL 技術在泌尿系統結石疾病的臨床治療中得到廣泛的應用。研究顯示，ESWL 的碎石成功率高，且對患者機體創傷小，使輸尿管結石的首選治療方式，但對于一些結石直徑較大，形狀特殊以及位置比較隱蔽的輸尿管結石病例來說，多存在ESWL 治療失敗的案例。LL 技術利用鈥激光及輸尿管鏡的聯合應用優勢，可對一些直徑較大，位置特殊或者質地堅硬的結石進行徹底清除，臨床應用效果也較為顯著。目前，臨床對于ESWL 和LL 兩種手術方式的治療優勢還未給出準確的定論。而相關研究證實，輸尿管結石位置以及結石性質、形態等不同，手術效果也不盡相同[1-2]。為了對ESWL 與LL 治療輸尿管結石的效果和應用價值進行進一步的分析，本研究對80 例患者實施分組對比，觀察兩組手術應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取金昌市第一人民醫院在2019 年3 月至2020年2 月收治80 例輸尿管結石患者為研究對象。以隨機盲選法分組，研究組（40 例）和對照組（40 例）。研究組，男25 例，女15 例，年齡26～75 歲，平均（40.56±8.11）歲；結石位置：雙側5 例，單側75 例。對照組，男23 例，女17 例，年齡27～74 歲，平均（40.78±8.85）歲；結石位置：雙側8 例，單側72 例組間資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：80 例患者經B 超檢查見梗阻側不同程度的腎積水，所有病例均經KUB檢查，或靜脈腎盂造影，其中70 例見腎積水；20 例經泌尿CT 三維成像檢查，10 例并發腎功能不全；經影像學檢查確診為輸尿管結石；符合手術指征；患者及家屬簽訂知情同意書。排除標準：嚴重感染患者；輸尿管重度狹窄或閉鎖、梗阻患者；嚴重輸尿管畸形或上尿路畸形、凝血功能障礙者；合并重大器官、系統疾病者；精神病或不愿配合治療者。研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用ESWL 治療。術中采用鹽酸哌替啶鎮痛。患者行合適體位，術前對患者結石部位、性質、大小進行明確。應用上海精誠上置式體外沖擊波碎石機，于體外進行碎石。電壓調節至5.0KW～8.5KW，沖擊頻率調節至60～70 次/min，總沖擊次數為1000～2500 次。對準結石部位進行多次沖擊碎石，直到滿意為止。

1.2.2 研究組

研究組采用LL 治療。使用EMS 鈥激光碎石機治療，患者行截石位，術前采取腰麻或硬膜外麻醉。麻醉起效后，將導尿管置入膀胱內部，對內部情況進行探查，探查到結石病變部位時，將導絲插入，于導絲引導下，將輸尿管鏡置入，對結石及其周圍組織進行仔細觀察，探查結石后，調節壓力，將導絲退出。將激光傳導光纖抵入結石部位。將光纖頻率設置為8Hz～15Hz，能量設置為1.4J～2.1J。將光纖抵住結石，將其碎，一般粉碎成2mm 以下的碎塊或者粉末。稍大結石可使用碎石鉗先推至膀胱內部再處理。對于存在息肉癥狀者，可用鈥激光切除息肉或肉芽。術后留置雙J 管，將輸尿管鏡退出后置入膀胱鏡，將擊碎的結石吸出。

1.3 觀察指標

統計兩組手術時間。統計兩組術后3 個月排石效果。將結石分為直徑<1cm 及≥1cm，以及中下段結石及上段結石。采用泌尿系平片或者B 超進行復查。統計兩組并發癥發生率，包括輸尿管穿孔、結石滑落、高熱。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術時間及術后排石時間對比

對照組結石直徑<1cm 與結石≥1cm 的手術時間均比研究組長，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術時間及術后排石時間對比（）

表1 兩組手術時間及術后排石時間對比（）

2.2 兩組術后3個月排石效果比較

對照組結石直徑<1cm 的排石效果高于結石直徑≥1cm 效果（P<0.05），對照組結石直徑<1cm 的排石效果高于研究組效果（P<0.05）。研究組結石直徑≥1cm 排石效果高于對照組（P<0.05）。對照組中下段結石排石效果低于上段結石排石效果（P<0.05），對照組中下段結石排石效果低于研究組排石效果（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后3個月排石效果比較[n（%）]

2.3 兩組并發癥發生率比較

對照組與研究組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

本組研究中，將ESWL 與LL 應用于輸尿管結石的治療當中。ESWL 在臨床治療中，有損傷小、操作簡單等特點，且術前不需要采取麻醉操作，比較安全[3]。在臨床上也具有較好的應用優勢。但是該手術方式容易受到碎石機、結石大小以及息肉等的影響，碎石效果受到了一定的限制。而手術要想獲得成功，必須保證結石徹底擊碎，并排除輸尿管梗阻情況，還需借助尿液將擊碎的結石沖出體內，因而治療中受到碎石成功率的影響較大。對手術失敗的原因進行分析，發現結石在同一部位停留太久，與周圍組織發生炎性反應，可能造成增生性息肉或者肉芽，因而增加管壁厚度，造成結石嵌頓或包裹，因而不易擊碎。加上輸尿管畸形或者狹窄，結石過大等因素，也會影響碎石效果。LL 是利用輸尿管腔道進行治療的一種碎石方式。該手術方式在直視下操作，利用鈥激光碎石，不會對周圍組織造成熱損傷，比較安全。并且功率比較強，對于直徑較大以及比較堅硬的結石，也可有效清除[4]。LL 屬于無創治療，但卻可直達病灶，起到直接碎石的效果。鈥激光產生的能量，通過光纖將結石水汽化，可以有效的粉碎結石[5-6]。在治療過程中，LL 治療的優勢還在于鈥激光能量容易被人體吸收，在發揮切割、消融等作用時，可以徹底清除肉芽或者息肉，還可處理輸尿管狹窄，但對輸尿管壁的損傷小，因而出血少，手術安全性高，手術效果及安全性均可得到保證。

本研究結果顯示，對照組結石直徑<1cm 與結石≥1cm 的手術時間均比研究組長（P<0.05）。這說明采取LL 碎石，通過直接將輸尿管鏡置入輸尿管，直達病灶，可有效的定位結石，手術耗費時間更短；對照組結石直徑<1cm 的排石效果高于結石直徑≥1cm 效果（P<0.05），對照組結石直徑<1cm 的排石效果高于研究組效果（P<0.05）。研究組結石直徑≥1cm 排石效果高于對照組（P<0.05）。這說明對于比較小的結石，不管是通過ESWL 還是LL 治療，都可以有效粉碎并排除體外。而直徑比較大的結石，在進行碎石過程中，由于粉碎后的空間比較狹小，不利于結石充分粉碎及排出體外，導致結石清除率低。而采用LL 治療，鈥激光經光纖傳導，直接將結石粉碎，因此提升了排石效果；對照組中下段結石排石效果低于上段結石排石效果（P<0.05），對照組中下段結石排石效果低于研究組排石效果（P<0.05）。對照組與研究組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。這可能與下段輸尿管徑比較小，結石周圍腔隙小，導致結石難以粉碎，且難以排出體外有關。并且中下段結石受重力影響，聚集比較多，受到肉芽組織等的阻擋，比較難以排出；對照組與研究組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。說明兩種手術方式的安全性都比較高，對治療輸尿管結石具有較好的治療效果。

綜上所述，總體來說，LL 治療輸尿管結石的效果較好，但對于結石直徑1cm 以下的結石，也可采用ESWL 治療，更加經濟適用。