右美托咪定對(duì)老年患者腰硬聯(lián)合阻滯術(shù)后鎮(zhèn)靜效果及認(rèn)知功能的影響

李嬌琴，梁艷，李枝英

（深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院（福田）麻醉科，廣東 深圳 518000）

0 引言

腰硬聯(lián)合阻滯是臨床低位手術(shù)中常用的麻醉方式之一。但近幾年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者由于年齡較大，身體機(jī)能衰退，加之對(duì)手術(shù)和麻醉方式缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致患者很容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，甚至誘發(fā)多種風(fēng)險(xiǎn)事件[1]。為此，如何提高麻醉效果成為改善預(yù)后關(guān)鍵。咪達(dá)唑侖屬于常用麻醉藥物，但咪達(dá)唑侖用藥后可能導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜、煩躁，進(jìn)而影響正常手術(shù)進(jìn)行[2]。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，其對(duì)呼吸抑制作用較低，具有極強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果，不僅能夠穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，還能減少多種并發(fā)癥發(fā)生[3]。鑒于此，本次研究在老年腰硬聯(lián)合阻滯術(shù)中應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行麻醉，并對(duì)其麻醉效用進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院在2019 年1 月至2020年6 月收治且行腰硬聯(lián)合阻滯術(shù)治療的老年患者66例隨機(jī)分組。對(duì)照組33 例，男18 例，女15 例，年齡65～87 歲，平均（73.51±2.08）歲。觀察組33 例，男21 例，女12 例，年齡66～88 歲，平均（73.74±2.13）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者對(duì)本次研究知情；年齡≥65 歲；符合外科手術(shù)指征；無過敏史；資料及主訴完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神性疾病或認(rèn)知缺陷；合并麻醉禁忌證；凝血障礙者；身體耐受性差無法接受手術(shù)者；溝通或交流障礙者；中途退出者。

1.2 方法

入室前為患者及家屬講解本次手術(shù)方案以及麻醉選擇，術(shù)前6h 禁食禁飲并做好術(shù)前準(zhǔn)備。入室后，連接心電監(jiān)護(hù)儀，全程監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，包括呼吸、心率、血壓、體溫和血氧飽和度等，建立靜脈通道后，取側(cè)臥位，于L3～4 間隙行硬膜外穿刺，置入腰麻針后，確認(rèn)腦脊液回流情況。然后使用濃度0.5%羅哌卡因2mL 溶液緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，以2L/min 速率進(jìn)行面罩給氧。術(shù)前10min 兩組選擇麻醉藥物進(jìn)行干預(yù)。對(duì)照組取咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，江蘇華恩藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格2mL：2mg）按體重0.05mg/kg靜脈注射，此后按0.04mg/kg·h-1維持麻醉。觀察組則選擇右美托咪定進(jìn)行麻醉，方法為：取鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133331，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1mL：0.1mg）以0.9%氯化鈉稀釋濃度至4μg/mL 后，按1μg/kg 速率進(jìn)行靜注，此后以0.2～0.5μg/kg·h-1進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)

于患者麻醉前（T0）、給藥后5min（T1）、15min（T2）、30min（T3）和60min（T4）采用Ramsy 鎮(zhèn)靜評(píng)分量表對(duì)兩組不同時(shí)段鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估，總分6 分，將2～4 分表示滿意鎮(zhèn)靜效果。同時(shí)，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分量表（MMSE）對(duì)兩組于患者術(shù)后1h、術(shù)后3h、術(shù)后6h、術(shù)后12h 和術(shù)后24h 認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括定向力、記憶力、注意力、回憶能力以及語言能力等五個(gè)維度共計(jì)30 個(gè)條目，總分30 分，得分越高表示意識(shí)狀態(tài)越好。比對(duì)兩組術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，含心率及血壓（收縮壓、舒張壓）等指標(biāo)，均采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。統(tǒng)計(jì)并比對(duì)兩組患者的麻醉時(shí)間、患者自主呼吸時(shí)間、自我定向力恢復(fù)時(shí)間。當(dāng)患者不借助呼吸工具等可自主進(jìn)行呼吸為自主呼吸恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)患者對(duì)周圍事物及自身狀況有自我識(shí)別能力及覺察能力，且恢復(fù)正常為自我定向力恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果分析

兩組T0 時(shí)段Ramsay 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1～4 時(shí)段Ramsay 評(píng)分較T0 時(shí)段明顯升高且觀察組T1～4 時(shí)段Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同時(shí)段Ramsay評(píng)分比較（）

表1 不同時(shí)段Ramsay評(píng)分比較（）

2.2 認(rèn)知功能分析

兩組術(shù)前MMSE 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3h、6h 兩組MMSE 評(píng)分較術(shù)前降低，而術(shù)后12h、24h 兩組MMSE 評(píng)分較術(shù)后6h 明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后各時(shí)段MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組MMSE評(píng)分比較（）

表2 兩組MMSE評(píng)分比較（）

2.3 比對(duì)兩組術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

術(shù)后觀察組心率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組血壓水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 比對(duì)兩組術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（）

表3 比對(duì)兩組術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（）

2.4 比對(duì)兩組患者的各臨床指標(biāo)時(shí)間

觀察組麻醉時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及自我定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 比對(duì)兩組患者的各臨床指標(biāo)時(shí)間（）

表4 比對(duì)兩組患者的各臨床指標(biāo)時(shí)間（）

3 討論

麻醉是臨床手術(shù)中的常用輔助手段，主要是減輕患者疼痛感。而老年患者因身體機(jī)能衰退，耐受性較差，若麻醉選擇不當(dāng)，不僅會(huì)增加患者心理壓力，還會(huì)導(dǎo)致其他各類風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，甚至威脅患者生命安全[4]。為此，合理選擇高效麻醉藥物尤為重要。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及自我定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表示觀察組的給藥劑量誘導(dǎo)麻醉時(shí)間更長(zhǎng)，且患者自主呼吸及自我定向力的的恢復(fù)時(shí)間較短，因此以1μg/kg 速率進(jìn)行靜注，后以0.2～0.5μg/kg·h-1進(jìn)行麻醉維持時(shí)右美托咪啶的麻醉效果最佳；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，T1～4 時(shí)段Ramsay 評(píng)分較T0 時(shí)段明顯升高且觀察組T1～4 時(shí)段Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后3h、6h、12h 和24hMMSE 評(píng)分高于對(duì)照組。提示以右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合阻滯進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜可以提高鎮(zhèn)靜效果且對(duì)認(rèn)知功能影響較小。對(duì)其原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定屬于高選擇性α2 腎上腺受體激動(dòng)劑，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜以及抗交感作用，無呼吸抑制且喚醒快[5]。現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)現(xiàn)[6]，右美托咪定具有極高的生物轉(zhuǎn)化率，極少有尿和糞便排出，其終末清除半衰期約2h。由此可見，右美托咪定具有起效快、維持作用持久的優(yōu)勢(shì)。既往陶勇[7]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，高齡腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中以右美托咪定進(jìn)行麻醉具有良好鎮(zhèn)靜作用且能夠改善患者術(shù)后早期認(rèn)知功能。而蔣曉琴[8]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定是腰硬聯(lián)合麻醉的理想鎮(zhèn)靜藥物，其可提高麻醉效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，平復(fù)患者負(fù)面情緒。上述學(xué)者調(diào)查結(jié)果和本次研究基本一致，進(jìn)一步表明右美托咪定在麻醉鎮(zhèn)靜中具有極高的應(yīng)用價(jià)值。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后觀察組心率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組血壓水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），上述結(jié)果證實(shí)與咪達(dá)唑侖相比右美托咪定對(duì)術(shù)后血壓的影響相對(duì)小。右美托咪定具有一定的心腎保護(hù)性作用，且其在麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以此升高患者術(shù)中與術(shù)后已下降的血壓等指標(biāo)，避免因血壓等指標(biāo)波動(dòng)性較大影響整個(gè)手術(shù)的順利進(jìn)行。

綜上所述，在老年患者腰硬聯(lián)合阻滯術(shù)中以右美托咪定進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜效果良好且對(duì)患者認(rèn)知功能與心率的影響較小，且與咪達(dá)唑侖相比右美托咪定對(duì)術(shù)后血壓的影響相對(duì)小。