腹腔鏡再次膽道手術治療膽總管結石的有效性及安全性分析

夏艷軍

河南省商水縣中醫院(河南 商水 466100)

腹腔鏡手術可用于多種普外科疾病的治療,與傳統開腹手術相比具有傷口小,易恢復等優點,但對于有膽道手術病史患者再次行腹腔鏡手術治療,其療效及安全性一直存在較多爭議[1-2]。隨著腔鏡技術的日臻成熟,臨床逐漸將其應用于有膽道手術病史患者的再次治療中,顯示出了較好的療效與安全性[3-4]。但隨著其醫源性損傷報道的增加,有必要對其有效性和安全性進行評價。本研究對有膽道手術病史的膽總管結石患者行腹腔鏡再次膽道手術治療的療效及安全性進行分析,以期為臨床治療提供理論依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年8月商水縣中醫院外科接收的有膽道結石病史的90例膽總管結石患者為研究對象,根據手術方式分為兩組各45例。腹腔鏡組男25例,女20;年齡28～72歲,平均( 45.31 ±9.81)歲。膽道手術史：膽囊切除24例(開腹手術16例,腹腔鏡手術8例);膽總管取石21例(開腹手術7例,腹腔鏡手術14例);膽總管直徑(11.52±1.31)mm;低蛋白血癥3例,膽紅素異常9例。開腹組男24例,女21例;年齡27～73歲,平均( 44.12±12.23)歲。膽道手術史：膽囊切除26例(開腹手術18例,腹腔鏡手術8例);膽總管取石19例(開腹手術9例,腹腔鏡手術10例);膽總管直徑(11.71±1.20)mm;低蛋白血癥4例,膽紅素異常10例。均為距離上次手術時間2～4 a患者。兩組患者臨床資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),可進行比較。

1.2納入與排除標準 (1)術前檢查提示,均不屬膽管狹窄或肝內膽管結石患者;(2)術前影像學檢查明確,膽總管直徑大于或等于10 mm;(3)本研究得到醫院倫理委員會的同意,患者簽署了知情同意書;(4)排除膽管畸形患者;(5)排除肝功能、心肺功能不全患者。

1.3治療方法 觀察組：氣管插管全麻,于患者腹部臍上或下緣切口1 cm部位穿刺(Veress氣腹針),CO2氣體持續輸入,并建立人工氣腹,同時置腹腔鏡于該部位進行探查,對膽總管進行辨認,并切開其前壁。根據術前檢查結果和術中觀察情況,對切口大小予以確定,以可將腹腔鏡置入并可將結石全部取出為標準,將位于膽總管造口處結石取出(用取石鉗),若發現膽總管內進入細小結石,則需徹底沖洗膽總管。對照組：手術入路以術前傷口具體情況選擇;隨后切開膽總管,同時行常規膽總管及膽道鏡探查,并聯合T管引流術,對結石取凈及十二指腸乳頭功能良好者,采取一期縫合。術后給予常規檢查,同時用抗生素預防感染,并注意T管脫出情況,觀察膽汁引流量及其顏色變化。術后30 d,患者均行膽道T管造影術,若已基本將結石或狹窄情況清除,拔除T管。

1.4觀察指標[5]對兩組手術用時、術中出血量、胃腸道功能恢復用時及住院時間進行觀察;記錄兩組術后鎮痛例數、切口感染發生率、結石殘留、膽瘺、膽道狹窄、結石復發等情況。

2 結果

2.1比較手術指標 腹腔鏡組手術用時、術中出血量、胃腸道功能恢復用時及住院時間均少(或短)于開腹組,差異均有統計學意義。見表 1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 比較術后鎮痛與并發癥 腹腔鏡組術后鎮痛、切口感染發生率均低于開腹組,差異均有統計學意義;兩組膽瘺、膽道狹窄、結石復發、結石殘留發生情況比較,差異均無統計學意義。見表2。

表2 兩組術后鎮痛與并發癥情況比較 例(%)

3 討論

在腹腔鏡手術用于膽道結石取石治療以前,臨床多采用開腹取石手術,但該手術需將患者腹壁切開,對機體創傷較大,且手術用時長、出血多,手術風險相應增加,患者接受度低[6-7]。隨著腹腔鏡技術在臨床的應用與發展,以其手術用時短、出血少、損傷輕、康復快等優點,逐漸被應用于膽道結石取石的治療中,療效好,安全性高[8]。但將其用于再次膽道結石的手術治療,臨床一直存在諸多爭議。以往臨床多用ERCP+EST取石術行再次膽道結石的治療,但臨床研究發現,該術式并發癥較多[9]。隨著對腹腔鏡臨床應用技術研究的深入,將其應用于再次膽道手術的治療亦成為可能。具體優勢如下：(1)手術用時短。術中無需切開和縫合腹壁,縮短了手術用時,且術中視野大,對粘連患者分離操作相對簡單,同樣也可縮短手術用時;(2)術中出血量少。腹腔鏡手術切口小,術野大,能較完全地暴露炎性滲出物及壞死組織,對其清除較徹底,且術中對無關器官無需翻動,失血量明顯減少,又加之剝離操作溫柔,對正常膽管組織損傷輕微,減少了深部組織出血;(3)腹腔鏡手術較開腹術對患者生理及解剖結構影響小,術后疼痛輕,感染發生率低,患者恢復快。

本研究結果顯示,腹腔鏡組手術相關指標均優于開腹組,差異均有統計學意義(P<0.05),提示對有膽道手術史的總管結石患者行腹腔鏡再次膽道手術較開腹治療效果更好,與陳健[10]和田澤陽等[11]人的研究結果基本一致;比較兩組術后鎮痛例數,腹腔鏡組(4例)低于開腹組(12例),差異有統計學意義(P<0.05),提示腹腔鏡手術治療后患者疼痛感更輕,而部分疼痛感較強者,估計與其痛閾有關;對比兩組術后切口感染例數,腹腔鏡組(1例)低于開腹組(8例),差異有統計學意義(P<0.05),提示腹腔鏡手術較開腹手術創面更小,感染發生率更低。評價手術安全性的兩個重要指標為膽瘺及膽道狹窄[12-13]。本研究顯示,兩組上述兩指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05),從而證實了腹腔鏡手術的安全性。比較兩組的結石殘留率及復發率,差異均無統計學意義(P>0.05),更進一步證實了腹腔鏡手術的安全性。

綜上所述,對膽總管結石患者行腹腔鏡再次膽道手術治療,具有出血少、疼痛輕、感染率低、恢復快、安全性高等優點,可推廣使用。