糖尿病腎病與非糖尿病腎病血液透析患者低血糖恐懼與抑郁的比較研究

賈婉寧，劉 宇，張瑞婷，何雯雯，吳詩詩

（1.北京中醫藥大學護理學院，北京，100029；2.中日友好醫院血液凈化中心，北京，100029）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發癥，糖尿病患者中DN約占40%～50%［1］，半數以上的DN患者因病情發展為腎衰竭，需進行血液透析治療［2］。低血糖是血液透析患者常見的并發癥，尤其是DN患者在血液透析時，由于糖尿病及血液透析等多種因素的影響，發生低血糖的風險更高［3］。研究［4-5］顯示，國外 DN患者血液透析過程中低血糖的發生率為23.8%～47.6%；我國34.4%～57.0%的DN透析患者曾出現透析低血糖。非DN患者因為使用無糖透析液、透析不充分，透析液水質未經反滲處理等原因也會發生透析低血糖。胡蓓君等［6］的研究顯示，非DN血液透析患者透析低血糖發生率為4.29%。然而，透析低血糖發生率在DN與非DN患者是否存在差異目前尚不清楚。

血液透析患者因為低血糖的發生，可能影響患者的心理狀態，造成患者發生低血糖恐懼及抑郁等心理問題，給患者帶來不良影響，如降低患者的治療依從性、睡眠質量及生活質量等［7］。但是，目前針對血液透析患者低血糖恐懼與抑郁有關報道相對不足。因此，本文對這兩類患者人群的低血糖恐懼程度及抑郁程度進行調查，以期掌握這兩類患者人群的低血糖發病特點，為以后制定針對性的干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月—12月，采取方便抽樣選取北京市某三級甲等醫院血液透析中心進行血液透析患者138例，按照透析的原發疾病分為DN組69例（因DN透析）與非DN組69例（因DN以外的疾病透析）。納入標準：①診斷為DN或其他腎病（如腎小球腎炎、高血壓腎病、多囊腎）；②接受維持性血液透析治療，且透析周期≥3個月；③意識清楚，無溝通障礙。排除標準：合并嚴重疾病，如嚴重感染、惡性腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表：自行設計，包括年齡、性別、文化程度、月收入等人口學資料，以及糖尿病齡（年）、透析齡（年）、并發癥以及透析低血糖的發生情況等病歷資料。透析低血糖判定標準［8］：患者在透析時發生頭暈、無力、視物模糊、心慌、臉色蒼白等低血糖癥狀時即刻監測血糖，若患者有低血糖癥狀，且血糖＜2.8mmol/L（DN患者血糖＜3.9 mmol/L），給予50%葡萄糖溶液后癥狀迅速緩解者，視為發生透析低血糖。

1.2.1.2 低血糖恐懼量表（FH-15）：由Ortiz等［9］編制，適用于1型及2型糖尿病患者。由劉雅倩等［10］對英文版FH-15量表進行翻譯、回譯和文化調適，形成中文版FH-15。中文版量表內容效度為 0.920，Cronbach’s α 系數 0.918，重測信度0.903，量表信效度良好。此量表共15個條目，包含恐懼、回避、干擾3個維度，采用Likert 5級計分法，1～5分分別表示從不、幾乎不、有時、幾乎經常、每天五種頻率，得分范圍15～75分，總分≥28分表示患者存在低血糖恐懼。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.962。

1.2.1.3 流調中心抑郁量表（CES-D）：CES-D由美國國立精神衛生研究院的Radloff［11］編制，章婕等［12］對中文版量表進行信效度檢驗，Cronbach’s α系數為0.90，間隔8周的重測信度為0.49。中文版CES-D是一個適用于我國不同年齡群體的抑郁癥狀測量工具，包括20個條目，采用0～3分的4級評分，總分≤15分評分為無抑郁癥狀，16～19分為可能有抑郁癥狀，≥20分為肯定有抑郁癥狀［13］。本研究中該量表的 Cronbach’s α 系數為0.966。

1.2.2 資料收集方法

研究者對符合納入/排除標準的患者進行問卷調查，在血液透析中心發放問卷。取得患者的知情同意后，研究者使用統一指導語指導患者填寫問卷，患者對問卷填寫有困惑時，研究者給予適當解答，協助患者當場完成問卷。對于無法獨立書寫問卷者，由研究者詢問患者選項后代為填寫。

所有透析患者均使用費森尤斯透析機進行透析治療，透析液采用碳酸氫鹽溶液（含5.5mmol/L葡萄糖），透析液Na+濃度為135～140mmol/L，溫度為36.0～37.0℃。患者采用動靜脈內瘺或中心靜脈置管進行血液透析治療，血流量為180～260 mL/min，透析液流量為500 mL/min，患者透析頻率為3次/周，透析治療時長為4 h/次。患者的血糖監測方法：患者在透析時發生低血糖癥狀，立即對其采用德國拜爾生產的血糖儀進行血糖測量并記錄。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者一般資料調查結果

共發放150份調查問卷，回收138份，有效回收率為92.00%。138例患者中，DN患者69例，非DN患者69例。DN患者均為2型糖尿病，其中男性55例，女性14例，平均年齡（64.14±12.51）歲。非DN的原發疾病：腎小球腎炎32例，高血壓腎病26例，多囊腎8例，馬兜鈴酸腎病3例，其中男性41例，女性28例，平均年齡（55.61±15.59）歲。

2.2 2組患者透析低血糖發生率比較

69例DN血液透析患者的糖尿病齡為（20.23±8.19）年，2組患者透析低血糖發生率分別為：DN 組 31.88%（22/69），非 DN 組15.94%（11/69），對2組血液透析患者的透析低血糖發生率進行比較，差異有統計學意義（χ2=4.819，P＜0.05）。

2.3 2組患者低血糖恐懼的比較

DN組患者FH-15總分及三個維度得分均高于非DN組，見表1。將透析低血糖情況賦值為：0=未發生，1=發生，與FH-15總分進行相關性分析，結果顯示DN組透析低血糖情況與FH-15總分呈正相關（P＜0.05），表2。

表1 2組患者FH-15比較（±s） 分

表1 2組患者FH-15比較（±s） 分

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表2 2組患者透析低血糖情況與FH-15總分相關性分析

2.4 2組患者抑郁情況的比較

由于2組患者抑郁得分呈非正態分布（Z=0.192，P＜0.05），計量資料以M（P25～P75）表示。DN組患者抑郁得分6（2～21）分，非DN組患者抑郁得分3（5～15）分，秩和檢驗結果顯示2組抑郁得分差異無統計學意義（Z=-1.774，P＞0.05）。根據CED-S的評分標準，兩組患者中共有7例存在抑郁可能，31例患者存在抑郁。

3 討論

3.1 DN血液透析患者的透析低血糖發生率高于非DN血液透析患者

本研究中，DN血液透析患者透析低血糖發生率高于非DN血液透析患者（31.88%vs.15.94%），可能與以下原因有關：DN患者常伴有胃腸功能不佳、自主神經功能障礙等問題，延遲了葡萄糖的吸收，導致血糖指標更不穩定［14］；DN患者多有胃腸植物神經受損，所導致的消化道癥狀致使飲食攝入不夠平穩，進一步加重了血糖波動［15］。此外，DN血液透析患者常規使用胰島素或降糖藥物控制血糖，而在血液透析過程中，透析膜對血漿胰島素清除的減少會導致其更容易發生低血糖［16］。

3.2 DN血液透析患者的低血糖恐懼程度高于非DN患者血液透析患者

當患者有低血糖發生的經歷后，可產生低血糖恐懼。低血糖發生時所帶來的不舒適體驗及對生命存在的潛在威脅可能導致患者產生的恐懼感，即低血糖恐懼［17］。本研究顯示，DN血液透析患者在低血糖恐懼總分及其3個維度的得分均高于非DN血液透析患者。本研究中DN血液透析患者的透析低血糖發生率是非DN血液透析患者的兩倍，且DN組透析低血糖發生情況與其低血糖恐懼呈正相關，而非DN組透析低血糖的發生情況與其低血糖恐懼不相關。由于DN血液透析患者長期患有糖尿病，在日常生活中發生低血糖程度更嚴重、次數更多［7］，導致患者的低血糖恐懼程度更高。這也提示醫護人員在為DN血液透析患者護理時，應重視評估其低血糖恐懼，對存在低血糖恐懼的患者進行心理疏導，并督促其合理控制血糖。

3.3 DN血液透析患者抑郁狀況與非DN血液透析患者無差異

受到多種因素的影響，大多數維持性血液透析的患者不同程度地存在抑郁等負性情緒，抑郁的存在可降低患者的免疫力及依從性，影響其生活質量［18］。糖尿病患者由于并發癥較多且較重，進入透析狀態后易于產生抑郁癥狀［19］，低血糖的發生也可使患者出現抑郁、治療依從性較差等情況。有研究顯示，血液透析患者會由于透析治療費用高、透析時間漫長等原因，易出現焦慮、抑郁等不良情緒［20］。但是，本研究顯示，DN與非DN血液透析患者的抑郁情況沒有差異，這與謝可等［21］研究結果不一致。這可能是因為我國對于腎透析的醫保政策從2015年的自付37.43%，調整至2018年僅自付16.35%，這極大程度緩解了患者及其家庭的經濟負擔，減輕了患者的心理負擔［22］，從而對部分患者因為費用而產生的抑郁癥狀起到了緩解作用；另外，研究［23］究顯示，糖尿病女性患者由于自身的生理特點等原因，比男性患者更容易并發抑郁癥；在本研究結果中，2組患者的性別構成均為男性多于女性（DN組男性占79.71%，非DN組男性占59.42%），并且DN血液透析患者中男性更多，這可能導致了兩組患者抑郁狀況沒有差異。

綜上所述，DN血液透析患者整體上年齡大于非糖尿病患者，且較非DN血液透析患者更容易發生低血糖，其低血糖恐懼也更嚴重，護士對其實施護理措施時，可針對患者的疾病特點提供疾病相關知識，改變錯誤認知，減少低血糖恐懼，從而提高患者的生活質量，延長患者的生存周期。本研究為單中心研究，且樣本量相對較小，需要納入更大的樣本且進行為時更長的研究隨訪，以便更確切地了解DN血液透析患者與非DN血液透析患者的低血糖恐懼程度，以及抑郁狀況對患者的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：文章結構基本合理，語言通順，觀點表述清晰，符合專業特點。文章統計學分析方法基本正確，結果應用與討論一致。文章一般資料中兩組患者未進行比較，可能會對實驗結果產生影響，建議進一步分析兩組患者的可比性，提高文章的科學性。