家屬參與型護理對吞咽障礙患者抑郁狀態的影響

李 俠，紀丹婷，王迎芬，涂曼玉，張美瑞

（中國科學院大學深圳醫院（光明），康復科，廣東深圳，518106）

吞咽障礙是指食物由口腔進入胃的過程中出現障礙的一種表現，吞咽障礙是多種疾病如腦卒中［1］、鼻咽癌［2］、阿爾茲海默癥［3］等的常見并發癥，會導致患者身體功能狀態不佳，增加呼吸并發癥、住院時間、住院率和死亡率［4］。吞咽困難還會增加患者心理壓力，如焦慮和抑郁癥狀［5］，而抑郁會明顯降低治療依從性，延長住院治療時間，增加患者家庭和社會的負擔。多數吞咽障礙患者因無充足的經濟能力支撐，常在病情穩定后，大部分的輕、中度吞咽障礙患者就會選擇出院，居家康復。對于吞咽障礙患者來說，家屬的陪伴和照料這一角色在康復過程中尤為重要。相關研究［6］證實家屬參與型護理干預能有效降低腦卒中患者焦慮情緒水平，提高患者生活質量。然而，將家屬參與型護理應用于改善吞咽障礙患者不良情緒反應的研究相對較少。本研究探討了家屬參與型護理對吞咽障礙患者抑郁狀態的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年8月中國科學院大學深圳醫院（光明）收治的72例吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：神志清醒，生命體征平穩；年齡在18～90歲；無嚴重認知困難者；均簽署知情同意書者。排除標準：昏迷患者；食道梗阻、口腔、咽喉占位病變患者；心肺腦危重患者；個人因素主動退出研究者。

采用隨機數字表數將患者分為對照組和干預組，各36例。干預組男20例，女16例；年齡（60.80±7.68）歲 ；病程（8.70±0.67）年。對照組男 18例，女 18例；年齡（61.20±6.74）歲；病程（9.20±0.81）年。2組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經中國科學院大學深圳醫院（光明）倫理委員會審批通過（編號：LL-KT-2021110）。

1.2 方法

對照組經常規治療后，給予常規康復護理。干預組在對照組基礎上增加家屬參與型護理。具體護理方法及內容如下。

1.2.1 培訓家屬方法

根據患者吞咽障礙的不同類型和特點，給家屬針對性的指導。入院時給家屬發放自制的吞咽障礙患者進食的健康宣教手冊。同時配合科譜知識講解、授課及正確實操的示范，尤其是吞咽訓練，制定個體化技術方案教會患者家屬。但對于文化程度低、照顧經驗不足的家屬，尤其要進行單獨指導，講解內容由易到難，循序漸進，直至掌握。每個患者都留有進食指導護士的電話，遇到新問題時可以及時得到指導。教育人員均具有5年及以上相關工作經驗，中級及以上職稱，和2年及以上吞咽障礙教育經驗；并統一安排康復知識培訓。干預形式：集體授課和專科護士個體化床旁指導。定期對家屬進行考評。不合格者一對一進行培訓。出院時，對家屬安全進食進行床頭評價，加強個體化培訓指導。

1.2.2 培訓家屬內容

1.2.2.1 患者進食環境：安靜、和諧、輕松，避免不良的環境，不做其他醫療和護理操作及處置：盡可能讓患者完全清醒，情緒穩定；攝食時，告誡患者集中專注于吞咽，不要與他人聊天。

1.2.2.2 患者進食前準備：檢查患者口腔的狀況，檢查義齒，并佩戴妥當。評估患者的吞咽功能。

1.2.2.3 患者食物的性狀：食物密度均一、有適當的粘性、不易松散、易于吞咽。患者食物統一使用凝固粉來改變食物的性狀，增大食物的黏度，使食物通過口腔和咽部時容易變形，不易粘在黏膜上，可添加一些維生素豐富的果泥、肉泥，溫度適宜，避免干、脆、碎、稀的食物。玉米淀粉是凝固粉的重要組分，由此進食凝固粉不會提高血清白蛋白濃度，其不含有脂肪和蛋白質；且無需加熱，不會縮短食物有效期，不影響食物的味道營養，低糧、低鈉、低熱卡，方便使用，因此可廣泛應用吞咽困難患者，包括糖尿病患者。

1.2.2.4 患者進食的體位：進食時不可躺著進食，應取坐位，頭部前屈，喂食者位于患者健側，偏癱者肩部用軟枕墊起。進食后抬高床頭保持30～60min。不能坐起的患者床頭抬高45°，使量角器固定于床板的側面（統一使用半圓形床頭量角器）。

1.2.2.5 患者進食方法：按患者口型大小選擇合適患者的表淺不銹鋼勺子（有研究者指導固定型號）。用勺子盛食物放于患者健側舌后部、健側舌根部或健側頰部，一口3～4 mL，讓患者屏住呼吸再進食，避免進食過快，須咽下后再喂第二口，吞咽后分別左右側轉頭，做側方吞咽動作，以清除咽部殘留食物。咽部梨狀隱窩處是最易殘留食物的，對于該處有食物殘留的患者，讓其在吞咽時，下頦分別向左或右轉動，以讓患側梨狀隱窩處變窄和擴大健側食管，以去除隱窩處的食物殘留。低頭吞咽是指下頜貼近鎖骨上窩，使舌骨與喉間距離縮短，使會厭軟骨被推接近咽后壁，會厭軟骨與杓狀軟骨間距離減少，從而使呼吸道入口變窄，對呼吸道入口閉合不全的病人，能減少食物誤入氣道的危險。進食時間持續30 min為宜。患者觀察要點：在進食的過程中呼吸的情況，是否有誤吸、嗆咳、窒息，及時急救和處理。培訓患者家屬安全防范知識，內容包括：窒息、誤吸等急救練習。患者口腔清潔：在每餐喂食后均需使用棉簽徹底清潔口腔。如不及時清理口腔內殘留物，容易因病人的體位改變導致殘留食物誤吸入呼吸道。患者口腔、牙齒、義齒、舌面、頰部及咽部如不及時清潔，可造成定植菌繁殖，并隨著殘留物或唾液誤吸引起肺部感染。

1.2.3 培訓家屬考核

每周對家屬進行理論考試及進食技能考核，檢查其對以上培訓內容的接受掌握程度。對于成績不合格者，由研究者給予一對一輔導和再次培訓，直至合格，由此保證家屬喂食技能的質量。

1.3 指標觀察

住院第1天及干預1個月后，對比觀察2組患者家屬照顧能力、抑郁程度評分和生活質量評分情況。

1.3.1 家屬照顧能力評定

照護能力量表（FCTI）［7］的 Cronbach’α系數為0.93，效度為0.79。該量表共包含25個條目和5個維度，分別是應變及給予協助、適應照顧者角色、評估家屬、社區資源、調整生活、處理個人情緒以滿足照顧需要。按照（0分）不困難、（1分）困難、（2分）非常困難，進行計分。總分值在0～50分，分數越高就說明照顧者遇到的困難越多，照顧能力也越低。

1.3.2 患者抑郁程度評定

漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［8］由 24個項目組成包括：悲傷、罪惡感、懲罰感、自我厭惡、易怒、疲勞、性冷淡等。該量表由包含17條項目，其中1～3、7～11、15、17 每項 0～4分，其余每項 0～2分。總分＜7分表示正常，7～17分表示可能抑郁癥，17～24分表示肯定有抑郁癥，＞24分表示有嚴重抑郁癥。

1.3.3 患者生活質量評定

吞咽障礙生活質量量表（SWAL-QoL）［9］由44條目構成。該表內容包括：心理負擔、害怕、食欲、食材選用、攝食時長、癥狀頻率、語言交流等維度，概括了吞咽障礙患者生活質量的各方面。每個條目有5個不同的等級，由差到好依次為1～5分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者家屬照顧能力比較

干預前，2組患者家屬FCTI量表得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2組患者家屬FCTI量表得分均較干預前下降，且干預組患者家屬照護能力量表（FCTI）評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者家屬照顧能力比較（±s） 分

表1 2組患者家屬照顧能力比較（±s） 分

項目對照組（n=36）干預組（n=36）t P干預前7.94±0.33 8.02±0.28 1.109 0.271干預后7.62±0.36 6.30±0.29 17.132＜0.001 3.953 25.600 0.002＜0.001 t P

2.2 2組患者抑郁程度評分比較

干預前，2組患者HAMD量表得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2組患者HAMD量表得分均較干預前下降，且干預組患者HAMD量表得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者抑郁程度評分比較（±s） 分

表2 2組患者抑郁程度評分比較（±s） 分

項目對照組（n=36）干預組（n=36）t P干預前29.60±0.93*29.80±1.28 0.758 0.450干預后25.60±0.68#22.40±0.71 19.529＜0.001 20.831 30.335＜0.001＜0.001 t P

2.3 2組患者生活質量評分比較

干預前，2組患者SWAL-QoL量表得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，2組患者SWAL-QoL量表得分均較干預前上升，且干預組患者SWAL-QoL量表得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者生活質量評分比較（±s） 分

表3 2組患者生活質量評分比較（±s） 分

項目對照組（n=36）干預組（n=36）t P干預前95.80±4.14 96.80±3.18 1.149 0.253干預后113.00±4.42 132.00±4.06 18.994＜0.001 17.040 40.953＜0.001＜0.001 t P

3 討論

吞咽障礙是指因為疾病、衰老等多種原因所致的下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等組織的結構和（或）功能受損，無法成功地把食物運送進胃里［10］。隨著人口老齡化加速，腦卒中、腫瘤等疾病發生率逐年上升，吞咽障礙及其并發癥問題日益凸顯［11］。吞咽障礙在腦卒中、阿爾茨海默病、頭頸部腫瘤患者中的發生率分別為22%～65%、13%～57%、50%～75%，若沒有及時得到治療，可誘發誤吸、吸入性肺炎、營養不良、脫水等并發癥，甚至惡化疾病的轉歸、增加病死率和致殘率等［12-13］。另外，吞咽障礙會對患者的心理造成很大的負面影響，其心理問題以抑郁、焦慮、自卑為多主。這進一步導致患者存在進食恐懼、社會隔離、悲觀抑郁等不良心理，嚴重威脅其身心健康和生存質量［14-16］。因此，經濟有效地降低吞咽障礙患者不良情緒反應具有重要的臨床意義。

一個人在患病時，對家人有較大的依賴。同時，家人的情緒變化對患者的心理影響很大。家屬參與護理模式可以幫助患者消除緊張情緒［17］，使患者身心輕松，提高遵醫囑行為。因此，通過對陪護家屬進行專業進食教育和指導，讓他們參與對吞咽患者的護理過程中來，將有助于降低患者抑郁情緒，改善患者生活質量。本研究探討了家屬參與型護理對吞咽障礙患者抑郁狀態的影響，結果顯示，干預后，干預組患者家屬照顧能力優于對照組（P＜0.01）；干預組患者抑郁評分低于對照組，生活質量評分高于對照組（P＜0.01），這揭示了讓患者家屬參與進患者的康復過程中來，能有效地提升患者家屬照顧能力，降低患者的不良情緒反應，提高生活質量，促進患者整體康復的良好效果。本研究成果有助于吞咽障礙患者出院后能得到安全喂食，并為開展家屬參與型護理的教育和指導事業提供了實踐數據。

綜上所述，家屬參與型護理能有效地提高吞咽障礙患者家屬照顧能力和改善患者抑郁狀態，提升患者生活質量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該文研究家屬參與型護理能有效地提高吞咽障礙患者家屬照顧能力和改善抑郁狀態，提升患者生活質量。研究內容具有現實性、觀點表達清楚，通過數據論述文章可行性。