全程綜合個案管理在宮頸癌根治術患者出院延續護理中的應用

秦云霞，許容芳，翁莉莉，鞠小梅，李銀霞

（江蘇省南通市腫瘤醫院1.腫瘤婦科；2.護理部，江蘇南通，226361）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，我國宮頸癌發病率近年呈上升趨勢，并且趨于年輕化［1］，嚴重威脅女性的生命健康［2］。隨著婦科腫瘤學的發展，先進的手術方式及放化療綜合治療手段使患者生存期得以延長，但治療后的不良反應以及手術應激對患者軀體及心理帶來的創傷嚴重影響患者的生活質量［3］。患者在疾病診療的各個階段，尤其是出院后居家護理期間，面臨著生理、心理、社會等諸多護理與健康管理問題，急需要行之有效的家庭和社會支持系統給予正向引導和幫助［4］。隨著醫學模式的轉變，常規的圍術期護理及出院指導已不能滿足患者的需求，出院后患者對專科護理教育的延續性需求日漸迫切［5］，因此，尋求一種更為理想的、科學的宮頸癌患者院外管理模式是臨床迫切需要解決的問題［6］。

延續性護理是通過跟蹤和管理患者從醫院到回歸家庭后全過程，從而實現優質無縫銜接的健康照顧模式，其目的在于強化患者自我管理意識，改善患者生存質量［7］。國外研究表明［8-9］，由腫瘤專科護士落實的延續性護理能夠為患者提供專業的照護，有效提高患者生活質量，取得積極的效果。個案管理是集評估、計劃、服務、監測、協調與一體的照護模式，其關鍵特征在于能夠滿足患者的多重照護需求、暢通多學科溝通合作渠道、充分整合現有資源，從而達到提高照護品質、減少并發癥、降低醫療成本以及提高患者滿意度的目的［10］。全程綜合個案管理聯合出院后延續性護理關注的是患者存在及潛在的健康問題，強調對患者疾病、情感和角色轉換等方面的管理，最終達到提高患者自身健康狀態的目的［11］。科室將以個案管理師為主導的全程綜合個案管理用于對宮頸癌患者出院延續性護理中，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取目的抽樣法，選取2019年1月—12月在江蘇省南通市腫瘤醫院住院手術治療的102例宮頸癌患者為研究對象。納入標準：①病理確診為宮頸癌；②居住本地；③愿意接受隨訪（包括電話和家庭訪視）；④溝通能力正常。排除標準：①精神異常患者；②伴有其他系統嚴重疾病患者；③交流障礙、無法配合患者。

患者年齡35～75歲，手術方式：宮頸癌根治術。將102名患者按照隨機數字法分為對照組和觀察組。2組患者的年齡、體質指數、受教育程度、等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并自愿參加本研究。

1.2 方法

對照組患者出院時，由責任護士給予常規出院指導，包括出院帶藥用藥指導，居家飲食、活動指導，復診指導等。發放健康知識指導手冊供患者居家期間自我護理參考學習，指導患者關注腫瘤婦科科普公眾號，以便及時了解疾病康復相關知識，在出院后1周內由護理人員常規電話隨訪，了解患者出院后各項情況。

觀察組患者在常規出院指導和延續護理的基礎上，實施以個案管理師為主導的全程綜合個案管理的延續性護理。

1.2.1 搭建溝通平臺：科室建立“宮頸癌患者個案管理健康促進交流群”，管理員為個案管理師，成員為患者及家屬、護士長、責任護士以及專科護士，并聘請腫瘤婦科醫療專家擔任健康促進指導嘉賓。患者術后恢復期，個案管理師與患者及家屬充分溝通，在取得其信任后，協助患者或家屬加入QQ群。群管理員負責上傳宮頸癌防治相關知識、居家留置尿管護理相關知識、性生活指導相關知識、并發癥防治相關知識等。患者出院后可借助QQ群進行疾病康復相關知識咨詢，群內工作人員實行輪班制，確保及時反饋患者信息，及時給予答疑解惑。對于疑難問題，由醫療專家給予相關指導。

1.2.2 出院前準備：出院前一天，個案管理師隨患者管床醫師查房，了解患者出院相關信息后即幫助患者建立個案管理檔案，詳細記錄患者姓名、年齡、生活習慣、聯系方式、家庭住址、所在社區等內容；出院當天個案管理師根據患者的年齡、生活習慣、受教育程度、術后恢復情況等給予個性化的出院指導，包括：出院帶藥的服用及注意事項，飲食、活動、休息指導，性生活指導，留置尿管居家護理指導，盆底肌功能鍛煉指導，院外靜脈血栓栓塞癥預防指導，淋巴囊腫預防指導等。并發放健康宣教指導手冊，供患者居家期間延續學習，從而提高依從性和執行力。

1.2.3 電話隨訪：出院1周內由個案管理師給予電話回訪，具體了解患者出院后有無按醫囑服藥、飲食、睡眠、活動、休息、心理情況、盆底肌鍛煉情況、留置尿管自我護理情況、關注患者有無陰道出血、腹痛、下肢腫脹等不適癥狀的發生。之后分別在出院3個月、6個月和1年時進行回訪。

1.2.4 腫瘤防治科普：開設婦科腫瘤防治科普微信公眾號。患者出院前在短時間內需要接受出院后居家觀察護理、功能鍛煉、用藥指導、并發癥防治等大量醫療信息，掌握理解程度難以達到預期效果。再加上常規出院健康宣教一般采用口頭或書面宣教的形式，受到時間、護患狀態、工作量等諸多因素的影響，宣教的有效性也會受到影響。通過微信公眾號定期發送生動形象、圖文并茂的宣教資料，科普視頻，傳達信息準確全面，且不受時間空間限制，患者和家屬可以反復多次、隨時隨地查看和學習，促進理解和掌握，從而更好地去落實居家自我管理。患者和家屬有需求時也可以在微信公眾號平臺進行咨詢和提問，由專人負責收集相關咨詢信息，針對所咨詢的共性問題及時推送和更新相關推文，個性問題可以通過電話回訪等方式給予針對性的解答和幫助。從而使患者在居家期間的各項專業指導和護理能夠得到有效延續，促進患者全面康復，早日回歸社會。

1.2.5 社區義診及健康教育：組織社區義診及健康教育講座。醫院與社區聯動，進一步落實全程個案管理在延續護理中的應用，建立社區宣傳欄，提高社區護士與患者對疾病康復相關知識的掌握程度。定期組織健康教育科普講座，如“HPV與宮頸癌”、“宮頸癌并發深靜脈血栓的防治”等，邀請居住在該社區的患者及家屬積極參加，面向患者及家屬普及疾病預防和康復相關知識。定期組織社區義診，給患者及家屬提供免費診療服務，如測血壓、測血糖、測腫瘤標志物、婦科檢查等。

1.2.6 舉辦“宮頸癌健康之家”活動：在醫院和護理部的支持下，每年全國腫瘤防治宣傳 周之際舉辦宮頸癌健康之家活動。邀請出院及在院患者和家屬積極參加，現場利用多媒體進行宮頸癌防治與康復相關知識公益講座，進行疾病咨詢和指導，發放健康宣教手冊、醫患互動交流、答疑解惑等。

1.3 觀察指標

隨訪1年時，觀察比較2組患者的生活質量、患者滿意度及并發癥發生率。

1.3.1 生活質量評價標準：采用生活質量評定量表［12］（SF-36）對患者生活質量予以評估。該量表主要包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情緒職能、精力、心理健康及總體水平8個維度，每項評分為0～100分，評分越高，生活質量越好。

1.3.2 患者滿意度評價：采用醫院自制的患者滿意度問卷調查表進行評價，總分為100分，≥90分為滿意，＜90分為不滿意。

1.3.3 并發癥發生情況：統計術后和隨訪期間并發尿潴留、淋巴囊腫、尿道感染、下肢深靜脈血栓發生例數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者生活質量比較

觀察組SF-36生活量表總體健康、生理職能、情緒職能、精力、社會功能和心理健康維度得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者生活質量比較（±s）分

表1 2組患者生活質量比較（±s）分

組別對照組（n=51）觀察組（n=51）t P總體健康70.01±9.12 77.88±8.23 4.575＜0.001生理機能71.63±9.40 73.55±9.87 1.006 0.316生理職能70.87±11.44 77.62±10.41 3.116 0.002軀體疼痛74.21±10.00 75.03±11.40 0.386 0.700社會功能70.23±11.01 79.87±9.24 4.799＜0.001情緒職能71.24±9.56 78.89±10.24 3.899＜0.001精力69.98±5.54 76.54±7.27 5.125＜0.001心理健康70.21±13.20 77.25±9.56 3.084 0.002

2.2 并發癥發生情況

觀察組尿潴留、淋巴囊腫、尿道感染和下肢靜脈血栓發生率低于對照組，其中下肢靜脈血栓發生率2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組并發癥發生情況比較［n（%）］

2.3 2組患者滿意度比較

滿意度評價結果顯示，觀察組滿意50（98.04%）例，不滿意1（1.96%）；對照組滿意42（82.35%）例，不滿意9（17.65%）例。觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

個案管理最早于20世紀70年代被提出，目前在美國、澳大利亞、丹麥等國家均已建立較完善的個案管理師培養及患者個案管理體系，該體系在乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤領域成為一種標準化管理模式，并取得了良好的實施成效［13］。多項研究［14-15］證明個案管理在促進患者康復和降低醫療成本方面成效顯著。我國在個案管理方面也初步進行了探索和嘗試，如糖尿病、腹膜透析、乳腺癌患者等方面，取得了較好的應用效果［16-17］，使患者得到持續延伸性的支持和幫助，獲得更多與疾病康復相關的知識和信息。

全程綜合個案管理作為一種全新的護理模式和護理理念，在宮頸癌圍手術期全程管理和出院延續性護理方面得到了廣泛應用［18-19］。本研究將以個案管理師為主導的全程綜合個案管理應用于宮頸癌患者出院延續性護理中，利用電話、網絡、家庭、社區等多種方式方法和途徑渠道，為患者提供全方位、個性化的延續性護理，極大地滿足了不同年齡層次、不同教育水平、不同家庭支持程度、不同疾病感知度患者的實際需求，促進患者獲得科學合理的健康指導和健康促進知識、也促進了患者對健康指導的依從性和執行率，使患者能夠通過多種便捷有效的途徑掌握宮頸癌術后居家自護知識及健康促進知識，提升了宮頸癌患者的術后生存質量。這種全新的護理模式也為醫護患之間架起了有效溝通的橋梁，促進了醫護患關系的和諧發展，提升了患者及家屬的滿意度。

綜上所述，對宮頸癌根治術患者提供以個案管理師為主導的全程綜合個案管理模式的延續性護理，是一種全新的臨床護理工作模式，該模式使護理服務延伸到家庭和社區，通過追蹤和管理患者從醫院到回歸家庭全過程，護理服務打破時間界限，護理服務內涵得以拓展和延伸，從醫院到家庭，患者可以在出院后繼續得到專業的支持和服務，從而有效提升患者生活質量及滿意度，降低并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該文研究全程綜合個案管理在宮頸癌患者出院延續護理中的應用效果，提供以個案管理師為主導的全程綜合個案管理模式的延續性護理，能有效提升患者生活質量及患者滿意度，顯著降低術后并發癥的發生率。本文從主題到內容符合專業要求，本文各部分銜接的比較緊密，主要觀點突出，邏輯觀點清晰，語言表達流暢。