1例PICC置管患者導管相關性血流感染的護理

劉云超，蘇國華，鄂海燕，韓建萍，王玉濤，王楠楠

（北京中醫藥大學東方醫院1.外一科；2.肛腸科；3.急診科，北京，100078）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）由于其留置時間長，對靜脈刺激小，已在臨床實踐中得到廣泛應用［1］。PICC置管尤其適用于腫瘤患者化療，避免了化療藥物局部外滲引起的療效差異及血管損傷，為腫瘤患者提供了一條安全、有效的靜脈治療通路，提高了患者生活質量［2］。然而，PICC置管技術畢竟是一種侵入性的操作，置管后可能會出現靜脈炎、血栓、導管相關性血流感染、堵管等［3］。導管相關性血流感染是與置入血管內導管有關的局部或全身感染的統稱，全身導管相關性感染又稱導管相關性血流感染，常常是皮膚正常菌及假菌血癥常見的細菌，也是醫院感染中感染的主要類型［4］。是血流感染最常見的原因，死亡率高達12%～35%［5］，本文回顧1例PICC患者攜帶管路出院致導管相關性血流感染后的護理，為臨床護理提供參考，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，55歲，以左側乳腺癌于2018年4月10日收治入院，術后因病情治療的需要，于2018年5月3日在右肘部行超聲導引下改良賽丁格PICC置管術，穿刺置管順利，導管置入體內長度38 cm，外露6cm，右上肢臂圍為27 cm，左上肢臂圍為27 cm，置管后健康宣教已落實。患者住院期間PICC導管維護使用正常。于2018年5月11日攜管出院，于5月28日患者因右上肢PICC置管處疼痛，由乳腺科收入院，主訴：穿刺點疼痛，右上肢腫脹，腫脹感明顯，社區換藥1次。查體：體溫37.6℃，右肘上紅腫，面積12 cm×9 cm，皮溫高，右上肢臂圍為32 cm，較前增粗5 cm，左上肢臂圍無變化。PICC穿刺點周圍有膏狀藥液（具體藥物名稱不詳），查敷料：以透明敷料和紗布敷料覆蓋，紗布上有黃色滲出液，透明貼膜松動。視覺模擬評分表（VAS）評分為8分，血常規：白細胞計數12.48×109，中性粒細胞百分數88.7%，凝血功能：纖維蛋白原含量5.07 g/L。入院診斷：導管相關血流感染；血栓性靜脈炎。

入院后給予患者行右上肢超聲檢查，排除血栓性靜脈炎。給予患者抽取血培養，PICC導管血培養結果為：金黃色葡萄球菌，最終確診導管相關性血流感染。給予患者拔除導管，做導管培養，導管培養結果為：金黃色葡萄球菌。給予患者靜脈抗感染治療，選用葡萄糖酸氯己定敷料外敷，避開穿刺點1 cm給予如意金黃散涂抹，其后患者感染逐漸控制，血常規：白細胞7.36×109，中性粒細胞百分數68.2%；體溫36.8℃，凝血功能：纖維蛋白原含量3.01 g/L，右上肢腫脹逐漸消退。6月10日復查超聲檢查：右上肢原置管處未見血栓，腋靜脈血流通暢。右手臂圍27 cm，與PICC置管前測量臂圍相同。最終患者右上肢恢復正常，康復出院。

2 護理

2.1 常規護理

遵醫囑抗炎治療3 d，并給予患者抬高右上肢，利于血液回流，避免腫脹加重。觀察患者的生命體征，每4h監測患者體溫。每班查看患者的手臂局部情況及全身體征，如出現胸痛，呼吸困難，煩躁不安等，立即通知主管醫生。

2.2 導管相關血流感染護理

5月29日，拔管后第一天給予患者外周留置針抗感染治療，測量雙側臂圍，肘橫紋上方10cm處，左上肢臂圍為27 cm，無異常。右上肢臂圍為32 cm，VAS評分表評分為8分，局部皮溫高，紅腫面積12 cm×9 cm。給予患者無菌換藥后以穿刺點為中心覆蓋葡萄糖酸氯己定敷料［6］。

5月30日，給予患者外周留置針抗感染治療，換藥方法同前，測量右上肢臂圍為31 cm，VAS評分表評分為7分，局部皮溫高，紅腫面積11 cm×8 cm，較昨日減輕。

5月31日，給予患者外周留置針抗感染治療，測量右上肢臂圍為30 cm，VAS評分表評分為5分，局部皮溫高，紅腫面積11 cm×8 cm。評估效果不明顯，更換治療方案為如意金黃散加葡萄糖酸氯己定敷料外敷。具體方法：避開穿刺點1 cm，給予如意金黃散調整膏狀外敷在右上肢紅腫部位2 h［7］，清潔皮膚后以穿刺點為中心覆蓋葡萄糖酸氯己定敷料。

6月1日，停止輸液抗感染治療，換藥方法同5月31日，測量雙側臂圍，右側臂圍為29 cm，VAS評分表評分為2分，皮溫正常，紅腫面積7 cm×4 cm。

6月3日，測量雙側臂圍，右側臂圍為27.5cm，VAS評分表評分為0分，紅腫面積1 cm×1 cm。患者右臂尺側相關指標觀察結果見表1。

表1 右臂尺側觀察指標

3 討論

PICC在臨床上廣泛應用于需要長期輸液及輸注對血管刺激性較大藥物的患者，隨之而來各種并發癥如導管相關性感染等也日益突出。當導管相關性血流感染發生時，根據情況決定是否拔管，并積極進行抗感染治療與護理［8-9］，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作技術，防止各種醫源性感染，是PICC護理的關鍵。加強基層護理人員的專業培訓，執行標準換藥流程，識別PICC相關并發癥初期及發生并發癥的處理方法及措施是預防感染的前提。

2%葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料作為一種廣譜、高效的雙胍類殺菌劑，可改變細胞漿膜通透性，促使病原菌凋亡，有效殺滅各種細菌及真菌，降低導管相關性血流感染發生率［10］。如意金黃散是一種中藥粉劑，其中含有黃柏、甘草、姜黃、生天南星、蒼術、大黃、陳皮、厚樸、白芷、天花粉等多種中草藥成分。在這些中草藥中，姜黃具有破血行氣、通經止痛的功效；大黃具有瀉熱毒、破積滯、行瘀血的功效；黃柏具有瀉火除蒸、清熱燥濕、解毒療瘡的功效；蒼術具有祛風散寒、燥濕健脾、明目的功效；厚樸具有下氣除滿、燥濕消痰的功效；陳皮具有理氣健脾、燥濕化痰的功效；甘草具有補脾益氣、緩急止痛、清熱解毒、祛痰止咳、調和諸藥的功效；生天南星具有祛風止痙、燥濕化痰、散結消腫的功效；白芷具有消腫排膿、燥濕止帶、祛風止痛止癢的功效；天花粉具有清熱瀉火、消腫化膿的功效。如此諸多中草藥合用，可對炎癥及病菌產生抑制和殺滅作用［11］。葡萄糖酸氯己定敷料和外敷如意金黃散聯合使用治療導管相關性血流感染效果明顯，能夠有效緩解局部癥狀，促進康復。

綜上所述，除對患者進行規范化的健康教育外，出院患者應該給予自護能力和支持系統進行評估，來決定患者是否能攜管出院。通過中西醫結合護理方案，選用葡萄糖酸氯己定敷料和外敷如意金黃散聯合使用治療導管相關性血流感染，可以減輕患者痛苦，加快修復進程，節約醫療成本。提高患者滿意度，值得在臨床推廣與應用。在今后工作中收集樣本，進一步驗證臨床效果，增加研究結果的可靠性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者通過一例PICC患者攜管出院致導管相關性血流感染后拔管的護理，總結葡萄糖酸氯己定敷料和外敷如意金黃散聯合使用治療導管相關性血流感染的護理經驗，指出嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作技術，是防止各種醫源性感染，PICC護理的關鍵問題。全文結構安排合理，思路清晰，層次分明，各部分之間聯系緊密，觀點表述準確。