自我管理在2型糖尿病患者自我效能和血糖控制間的中介效應

陳閃閃，郭 紅，林可可，吳詩詩，方嘉欣

（北京中醫藥大學護理學院，北京，100029）

我國2型糖尿病患者人數居世界第一。根據國際糖尿病聯盟（IDF）發布的最新（第9版）全球糖尿病地圖中的數據顯示，截至2019年，我國2型糖尿病患者人數高達約1.164億人［1］。糖尿病作為一種全身代謝紊亂性疾病，若血糖控制不佳，產生的并發癥比糖尿病疾病本身對機體的危害性更大。而有效地控制血糖，使血糖水平處于穩態之中，能夠顯著降低并發癥的發生，提高糖尿病患者的生活質量，因此提高血糖控制水平十分重要［2-3］。

自我效能最早是由Bandura提出，是指人們對自己有能力執行某些行為的信心［4］。研究［5］指出，自我效能是影響血糖控制的重要因素之一，較高水平的自我效能對良好地控制血糖效果有促進作用。另有研究［6］表明，良好的自我管理行為對糖尿病患者有效地控制血糖至關重要。加強患者各方面自我管理行為，能夠有效地控制血糖水平。且較高的自我管理水平與較強的自我效能有關［7］。目前已經證實自我管理與自我效能及血糖控制均相關，然而，自我管理是否能解釋自我效能對血糖控制的影響尚不明確。

研究者前期在進行2型糖尿病患者血糖控制影響因素多元回歸研究中發現，單一研究自我效能與血糖控制間的關系，與將多個變量放在方程中，血糖控制作為因變量時發生變化，因此考慮因素間存在影響。對自我管理、自我效能、血糖控制三者的關系進行深入思考與分析，提出假設“自我管理是2型糖尿病患者自我效能和血糖控制關系間的中介變量”。因此，本研究構建自我管理在自我效能及血糖控制間的中介模型，旨在調查2型糖尿病患者自我效能、自我管理及血糖控制的水平，并驗證自我管理在自我效能與血糖控制之間的中介效應，為我國2型糖尿病患者及其健康管理者提供有針對性的控制血糖的干預措施及理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用方便抽樣的方法，在北京薊門里社區衛生服務中心選取2016年5月—6月就診的210例2型糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②按照1999年WHO推薦的糖尿病診斷標準，確診為2型糖尿病；③病程≥1年；④理解能力良好；⑤知情同意，愿意參加本研究。排除標準為：①患有嚴重肝、腦、腎等軀體疾病；②妊娠期糖尿病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表：查閱文獻后自行設計，問卷內容包括年齡、性別、婚姻狀況、家庭人均月收入、文化程度、就業狀態、醫療保險情況。糖尿病相關信息包括2型糖尿病病程、糖尿病家族史、糖尿病住院史、有無并發癥等。患者的體質量、身高、腰圍由研究者測量并記錄。

1.2.1.2 糖尿病管理自我效能量表（中文版，CDMSES）：最初由 Kara等［8］研制，中國學者吳淑芳［9］翻譯和修訂。該量表包括4個維度，共20個條目，其中包括營養9個條目、血糖和足部檢查4個條目、身體鍛煉和體質量4個條目、藥物治療3個條目。范圍從“完全無法做到”（0分）到“完全可以做到”（10分），總分范圍從0到200分不等，得分越高，說明自我效能水平越好。量表總的Cronbach's α值為0.93，在本研究中的Cronbach’s α系數為0.94，具有良好的信度，可用于評價糖尿病患者的自我效能狀況。

1.2.1.3 糖尿病患者自我管理量表（中文版，CDSMS）：由張婧珺等［10］研制，包括5個維度，共22個條目，其中飲食管理4個條目、運動管理4個條目、用藥管理4個條目、血糖監測6個條目、并發癥及危險因素管理4個條目，用于測量患者近3個月來各方面自我管理的頻率。在用藥管理的4個條目中，2個條目適用于當患者治療方式為口服降糖藥時，另外2個條目適用于當患者治療方式為胰島素注射時，4個條目均適用于當患者的治療方式為口服降糖藥加胰島素注射時，且當患者的治療方式為口服降糖藥加胰島素注射時，得分取口服降糖藥平均分與胰島素注射平均分之和。每個條目分值范圍從“從不”（1分）到“總是”（5分），量表總分范圍從20分到100分不等，分數越高，患者的自我管理水平越高。在本研究中，該量表Cronbach’s α系數為0.80，具有良好的信度，可用于評價糖尿病患者的自我管理狀況。

1.2.1.4 HbA1c測量值：2型糖尿病患者的血糖控制效果用HbA1c值表示。在問卷收集的同時，測量患者的HbA1c值并記錄。研究［11］顯示HbA1c能夠較好地反映患者近2～3個月內血糖控制水平，能夠作為2型糖尿病診斷以及療效監測的主要指標。HbA1c測量值越高，表示血糖控制情況越差。

1.2.2 調查方法

采用問卷調查法，在征得研究對象同意的情況下進行本研究的問卷調查，問卷填寫前統一指導語，問卷盡量由研究對象本人填寫。對于有溝通理解能力但讀寫有困難的患者，研究者可以讀給患者聽并根據回答代其填寫，但是不能以暗示誘導等方式干預患者的思維。本次研究共發放210份問卷，收回210份，問卷有效回收率為100.00%。

1.3 統計學方法

整理收回的有效問卷，采取雙人同時錄入的方式進行數據的核對及錄入，使用Stata 14.0軟件進行數據分析，計數資料采用頻率、百分比描述，計量資料采用均數加減標準差描述，相關性分析采用Pearson相關分析及Spearman相關分析。中介效應分析采用Bootstrap中介效應檢驗方法進行分析，以α=0.05為檢驗效能［12］。

2 結果

2.1 研究對象基線資料

本次調查共有210名研究對象，年齡范圍分布在37～87歲，平均年齡在（64.76±10.26）歲；男性患者99（47.14%）例，女性患者111（52.86%）例；未婚患者 1（0.48%）例，已婚患者 188（89.52%）例，喪偶患者21（10.00%）例。研究對象其他一般資料及糖尿病相關信息見表1。

表1 2型糖尿病患者一般情況及糖尿病相關信息（n＝210）

2.2 2型糖尿病患者血糖控制情況

210例2型糖尿病患者血糖控制情況（HbA1c值）平均為（7.41±1.43）%。具體分布情況見表2。

表2 2型糖尿病患者HbA1c值分布情況（n=210）

2.3 2型糖尿病患者自我效能得分情況

210例2型糖尿病患者糖尿病管理自我效能量表總分平均分為（152.09±33.51）分，各維度得分見表3。

表3 自我效能各維度得分（±s） 分

維度營養血糖和足部檢查身體鍛煉和體質量藥物治療平均分6.85±2.30 7.99±1.94 7.48±1.98 9.52±1.24理論范圍0～10 0～10 0～10 0～10實際范圍0.11～10 2～10 1.25～10 0～10

2.4 2型糖尿病患者自我管理水平得分情況

210例2型糖尿病患者自我管理量表總分平均分為（75.00±17.21）分。各維度得分見表4。

表4 自我管理各維度得分（±s） 分

表4 自我管理各維度得分（±s） 分

維度飲食管理運動管理用藥管理血糖監測并發癥及危險因素管理平均分3.60±0.77 3.23±1.14 4.56±0.92 3.46±1.14 3.95±0.81理論范圍1～5 1～5 1～5 1～5 1～5實際范圍1～5 1～5 1～5 1～5 1～5

2.5 2型糖尿病患者自我管理和血糖控制情況（HbA1c值）與人口統計學資料和自我效能的相關性分析

相關性分析結果顯示，自我管理與血糖控制情況（HbA1c值）具有負相關性（r=-0.45，P＜0.001），與自我效能具有正相關性（r=0.58，P＜0.001）。自我效能與血糖控制情況（HbA1c值）具有負相關性（r=-0.46，P＜0.001）。并且，自我管理與年齡（r=0.18，P＜0.01）、體質指數（BMI）（r=-0.18，P＜0.01）、腰圍（r=-0.19，P＜0.01）、教育程度（r=-0.21，P＜0.01）具有相關性；血糖控制 情況（HbA1c值）與病程（r=0.24，P＜0.001）、家庭收入（r=-0.24，P＜0.001）、治療方式（r=0.22，P＜0.001）、教育程度（r=-0.15，P＜0.05）具有相關性，因此在進行中介效應分析時，以上因素均作為控制變量。

2.6 2型糖尿病患者自我效能，自我管理和血糖控制的中介效應分析

相關性分析結果顯示，自我管理與自我效能，血糖控制情況（HbA1c值）相關性顯著，通過建立三者的結構方程模型來檢驗自我管理在自我效能和血糖控制情況（HbA1c值）之間的中介作用。以自我效能為自變量，血糖控制情況（HbA1c值）為因變量，自我管理為中介變量，其余因素作為控制變量，用Stata 14.0軟件進行檢驗，結果顯示χ2=0.63，P＞0.05，RMSEA=0，CFI=1，SRMR=0.005，表示模型擬合良好。使用Bootstrap法進行中介效應分析，自我管理對自我效能和血糖控制的直接效應和間接效應95%置信區間均未包括0，說明自我管理的中介效應模型成立，中介效應顯著，為部分中介效應（c′=-0.21，P＜0.01）。見圖1和表5。

圖1 自我效能、自我管理及血糖控制之間的中介效應模型

表5 中介效應結果

3 討論

3.1 2型糖尿病患者血糖控制效果不佳

本研究中顯示2型糖尿病患者血糖控制情況（HbA1c值）平均為（7.41±1.43）%，其中有102例（48.57%）患者HbA1c值＞7%，血糖控制情況仍有待提高。有研究［13］表明，2型糖尿病患者血糖控制效果不佳與患病時間的長短，有無并發癥的發生關系十分密切。隨著病程時間的延長，患者對血糖控制的重視程度會下降，且難以做到堅持較長時間的飲食控制配合身體鍛煉，易有并發癥的發生，導致患者血糖波動明顯，血糖控制效果不佳。本研究中研究對象2型糖尿病病程≥10年的占51.90%，有并發癥發生的患者占59.52%，且仍有19.01%的患者未接受過醫護人員講授的糖尿病管理相關知識，對血糖控制的相關知識不了解。患者病程時間長，有并發癥的發生，缺乏血糖控制相關知識，導致血糖控制不佳。因此要加強對2型糖尿病患者的健康教育宣傳力度，注重對病程較長，有并發癥發生患者的健康教育，使其加強對血糖控制的重視程度，并引導患者長期堅持日常飲食控制并配合運動鍛煉，將血糖控制在良好的水平，降低并發癥的發生，提高生活質量。此外，加強對血糖控制影響因素的研究是十分必要的。

3.2 自我管理與自我效能和血糖控制的相關性

本研究結果顯示，自我管理與自我效能呈正相關，與血糖控制呈負相關。自我效能越強，HbA1c值越低，血糖控制效果越良好，這與姚靜靜等［14］在2型糖尿病患者自我效能狀況及與血糖控制關系的研究中結論一致。這提示2型糖尿病患者對自我的信心越強，對提高其血糖控制的效果越有促進作用。當2型糖尿病患者具有較高的自我效能時，表明患者對自我的信心程度越高，這種自信心在患者與疾病抗爭的過程中體現出一種能夠打敗疾病的決心和信念，這種信念能夠促進患者采取積極對抗疾病的措施，從而使得患者能夠良好地控制血糖。自我管理與血糖控制（HbA1c值）呈負相關性，自我管理水平越高，HbA1c值越低，血糖控制的效果越好。

3.3 2型糖尿病患者自我效能對血糖控制的直接效應

由中介效應分析可知，自我效能對血糖控制存在直接效應，即2型糖尿病患者自我效能水平的高低直接影響到患者血糖的控制效果。本研究顯示2型糖尿病患者糖尿病管理自我效能量表總分平均分為（152.09±33.51）分，自我效能總體水平較高，高于農村地區老年糖尿病患者以及江蘇省蘇北地區社區糖尿病患者［15-16］。其原因可能與調查研究所選取的對象為生活在經濟醫療教育水平較發達的地區，且初中及以上學歷者占87.14%，普遍文化水平較高有關。從量表各維度得分情況來看，得分最高的維度是藥物治療的信心，分析原因可能與當今醫療事業發展迅速，當出現健康問題時，人們更加愿意相信醫學治療，此外藥物治療對血糖控制的成效最為迅速，能夠使患者最快地感受到良好控制血糖的效果，因此體現出良好的醫囑服從性及藥物治療的信心。可發揮患者對于藥物治療信心較高的優勢，使患者堅持規律藥物治療，將血糖控制在良好的水平。雖然本研究中自我效能總體水平較高，但仍存在分數較低的維度，例如營養方面，其原因可能與患者平時的飲食習慣難以在短時間內改變有關，其次，患者平時的飲食習慣也與年齡、家庭習俗、經濟、職業以及生活環境等因素有關，導致患者由平時的飲食習慣在轉變為糖尿病飲食時的自信水平較低［17］。因此對2型糖尿病患者進行健康宣教時，應強調飲食營養對血糖控制的重要性，增強其對營養的信心，以改善血糖控制的效果。

3.4 2型糖尿病患者自我效能通過自我管理對血糖控制的間接效應

由中介效應分析可知，自我管理在2型糖尿病患者自我效能和血糖控制之間起到部分中介作用。換言之，自我效能在直接影響血糖控制效果的同時，也有一部分通過影響自我管理進而影響血糖控制的效果，提示醫務工作者在采取提高糖尿病患者血糖控制效果的干預措施時，可通過提高患者自我管理水平的策略來間接提高患者的血糖控制效果。因此，良好的自我管理水平尤為重要。然而，本研究中，2型糖尿病患者自我管理量表總分平均分為（75.00±17.21）分，自我管理水平仍處于較低的階段，與李艷玲等［18］和張慧君等［19］的研究結果一致。在自我管理各維度得分中，分數最低的為運動管理及血糖監測，分析其原因，60歲及以上患者占71.43%，有并發癥發生的患者占59.52%，可能與研究對象的年齡普遍較大，且患有并發癥運動不便有關。研究對象血糖檢測自我管理水平較低，與國內相關研究結論基本一致［20］。相比來看，患者更加注重藥物管理和并發癥及危險因素管理，對血糖監測的重視程度不夠。糖尿病患者并沒有意識到血糖監測在血糖控制過程中的重要性，從而忽略了日常對血糖的監測。建議在宣教過程中，強調血糖監測的重要性，幫助患者提升血糖自我監測水平。

本研究結果顯示，血糖控制的效果不佳，自我效能得分較高，自我管理處于較低的水平。由中介效應分析可知，自我管理在2型糖尿病患者自我效能和血糖控制之間起到部分中介作用。換言之，自我效能在直接影響血糖控制效果的同時，也有一部分通過影響自我管理進而影響血糖控制的效果。建議醫務工作者在采取提高糖尿病患者血糖控制效果的干預措施時，除了要提高患者的自我效能以外，也要注重采用積極的方法提高患者的自我管理水平，通過良好的自我管理行為，從而使得血糖控制效果達標。本研究是采用方便抽樣的橫斷面調查，研究對象多集中于老年人群，代表性有限，有一定的局限性，有待進一步驗證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。