醫護聯合健康管理在社區老年慢性病患者中的應用研究

袁紅艷，徐 佳，韓玉琴

（上海市奉賢區中心醫院神經內科，上海，201499）

人口老齡化已成為全球面臨的重要社會問題，近年來，我國人口老齡化問題日益突出。老年人由于身體機能衰退，罹患慢性病的風險大，數據顯示，我國老年人的慢性病患病率高達75.8%［1］。老年患者的慢性病具有病程長、流行廣、費用高、致殘致死率高等特點，實施有效的健康管理可以改善慢性病患者預后，提高其治療依從性，降低再住院率和醫療費用，改善患者生活質量，提高醫療資源的利用率［2］。本研究結合區域內社區老年慢性病患者的特點，以對患者關懷的需求為基礎，由醫院社區醫護聯合實施健康管理措施，對社區老年慢性病患者進行為期1年的健康管理，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年4月上海市某三級醫院老年病區收治的慢性病患者80例，納入標準：①符合慢性病的診斷；②年齡65～75歲；③患者知情同意，配合完成整個管理過程；④多次反復住院患者。排除標準：①年齡＜65歲；②無認知能力的精神病患者及無法正常接受各種信息的患者；③嚴重疾病的患者（如疾病晚期、嚴重癡呆、完全功能喪失等）。

80例患者中男40例，女40例；年齡65～75歲，平均（69.90±3.23）歲；已婚74例，離異2，喪偶2例；文化程度：小學及以下65例，初中8例，高中4例，大學及以上3例；慢性病種類：高血壓50例，糖尿病19例，冠心病24例，心功能不全4例，前列腺癌增生術后2例，風濕性關節炎1例，腰椎病變例1例；合并單個慢性病者55例，合并多種慢性病者25例。

1.2 方法

1.2.1 成立醫護聯合團隊

為確保管理的質量和研究的科學性，研究者在醫院、社區的共同支持下，成立老年醫護聯合團隊。醫護聯合團隊包括主任醫師1名，副主任醫師2名，主治醫師6名，副主任護師1名，主管護師4名，護師6名，社區志愿者16名。每次實施任務時，均采用1名醫生+1名護士+1名志愿者的搭配模式，共計8個小組，每個小組負責8～11例患者，確保管理工作有序開展。此外，團隊成員還要參與組織培訓，考核合格后上崗，確保每個小組成員都能掌握職責分工、研究的目的、意義及注意事項等。

1.2.2 建立研究對象健康檔案

患者出院當日，由醫院床位護士負責整理患者的一般資料，通過納排標準，進行篩選，再由社區志愿者進行匯總，根據患者住地就近分配原則分為8個社區，每個社區由1名醫生+1名護士+2名志愿者分管，建立社區老年慢性病患者管理檔案。每次進行醫護上門服務時，由社區志愿者記錄患者的一般資料、生活方式、運動、飲食、用藥等相關基礎資料，檢查并記錄受試者的體質量、血壓及血糖等相關檢查結果。

1.2.3 管理方式

1.2.3.1 出院宣教：患者出院當日，由責任護士根據患者慢性疾病的特點，對患者及家屬進行個體化的疾病宣教，并進行相關知識及照護技能的指導，發放相關的紙質宣教手冊及資料，告知隨訪及上門服務的時間。

1.2.3.2 社區義診：通過社區志愿者，組織義診活動，1月/次。醫護聯合團隊利用視頻、PPT、動畫等形式對患者進行高血壓、糖尿病、冠心病等相關知識的講解，同時對患者進行例行身體檢查，并針對患者的疾病特點給予個性化的有針對性的健康指導。

1.2.3.3 上門服務：醫護聯合團隊每月上門隨訪2次，面對面對患者進行身體檢查，測量血壓、血糖，對患者進行用藥、高危因素防范指導，及時發現問題，幫助患者樹立和疾病斗爭的信心。隨訪期間由社區志愿者對患者的相關信息進行記錄。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮抑郁程度

患者干預前后的焦慮抑郁程度采用焦慮自評量表（SAS）［3］評估，采用4級評分評定癥狀出現的頻度，其標準為：“1”表示沒有或很少時間有；“2”表示有時有；“3”表示大部分時間有；“4”表示大多數或全部時間。20個條目中有l5項是用負性詞陳述的，按順序進行正向評分，其余5項（5，9，13，17，19）是用正性詞陳述的，進行反向計分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分，粗分乘以1.25以后取整數，得到標準分。SAS標準分的分界值為50分，50～59分表示患者為輕度焦慮，60～69分表示患者為中度焦慮，69分以上表示患者為重度焦慮。

1.3.2 遵醫行為

評估干預前后患者的遵醫行為變化，參考相關文獻［4］自行設計問卷，包含飲食、運動、生活方式3個維度。總共10道題目，每題5個選項分別為從不（2分），很少（4分），有時（6分），經常（8分），總是（10分），滿分為100分。得分≥60分為合格，＜60分為不合格。飲食包括進食速度、規律、口味傾向等；運動主要包括運動方式、強度、次數、形式等；生活方式由生活起居、嗜好及心理等組成。由社區志愿者協助完成，填表時間10～15 min。

1.3.3 生存質量

患者干預前后生存質量采用生存質量調查量表（SF-36）［5］評估，SF-36主要包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度。本研究采用李魯等［6］編譯的 SF-36量表，其 Cronbach’s α 系數為0.889，總分為145分，得分越高，生存質量越高。

1.3.4 客觀指標 客觀指標包括體重指數、隨機血糖、血壓，每次每個指標測量3次取平均值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 干預前后焦慮抑郁程度比較

干預后，本組患者SAS評分為（37.93±6.29）分，低于干預前的（40.31±8.34）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 干預前后遵醫行為比較

干預后，患者飲食、運動、生活方式3個維度的遵醫行為評分及總分均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后遵醫行為比較（±s） 分

表1 干預前后遵醫行為比較（±s） 分

組別干預前干預后t P飲食18.65±3.19 21.13±2.20 5.711 0.001運動19.40±2.98 22.51±2.09 7.646 0.003生活方式28.75±4.06 31.21±1.67 5.017＜0.001總分66.80±6.99 74.85±4.15 8.859＜0.001

2.3 干預前后生活質量變化

干預后患者SF-36量表各維度評分以及總分均高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后生活質量變化（±s）分

表2 干預前后生活質量變化（±s）分

組別干預前干預后t P生理功能19.84±3.52 23.98±3.49 7.462＜0.001生理職能4.90±0.81 6.64±0.92 2.652 0.005軀體疼痛9.09±1.85 10.25±1.17 4.732 0.04總體健康19.28±2.48 22.51±2.09 8.945 0.02活力14.84±3.52 19.10±3.54 7.631 0.032社會功能6.90±0.81 8.89±1.18 3.194＜0.001情感職能3.90±0.81 5.09±0.78 9.46 0.039精神健康20.28±2.48 24.29±2.29 10.643 0.021總得分99.01±13.23 120.74±11.72 10.992 0.004

2.4 干預前后客觀指標變化

干預后患者的血糖水平、血壓以及體質量指數較干預前均有改善，見表3。

表3 干預前后客觀指標變化（±s）

表3 干預前后客觀指標變化（±s）

組別體質量指數（kg/m2）干預前隨機血糖/（mmol/L）8.01±2.82收縮壓/mm Hg 136.78±13.56舒張壓/mm Hg 79.50±7.6125.32±4.63干預后t P 7.21±2.08 3.025 0.003 133.05±11.43 1.879 0.042 76.85±6.81 2.321 0.022 23.88±2.62 6.351＜0.001

3 討論

據研究［7］顯示，截止2019年底我國60歲以上老年人占比已達18.1%，65歲以上占比12.6%，老年人口逐年增加，慢性病患者數量呈現逐年上漲的趨勢。調查顯示，我國社區老年人慢性病共存發生率為57.0%，其中29.1%患有3種及以上慢性病［8］。目前，臨床針對單一慢性病的指南較為普遍，缺乏關于慢性病共存的相關指南［9］。老年慢性病患者病程長、病情易反復，從醫院治療順利過渡到社區康復的過程非常重要。由于地域、經濟文化的影響，部分社區老年慢性病患者并未得到及時有效的健康管理，老年慢性病患者的生活質量得不到有效改善。因此，醫護人員需要提高對社區老年慢性病的認識，根據患者所患慢性病的特點，制定出具有針對性的管理措施，指導臨床治療，從而改善疾病的癥狀，提高社區老年慢性病患者的生活質量。

醫護聯合是一種醫生與護士的組合模式，在醫生的指導之下，護士可以根據醫囑而有針對性地為患者制定符合其自身發展的護理方案，繼而提高患者治療的依從性［10］。醫護聯合管理的過程中，護理人員可以為醫生提供有利的治療信息，其內容包括患者意愿、各項體質指標參數、病情變化趨勢等。醫生可根據護理人員的反饋信息再對治療方案進行調整修改，進而提出新的治療方法，而后護理人員再以調整后的治療方案對患者展開疾病康復指導，通過以上醫護組合的方法對患者進行護理治療，可以使個體化干預更快速、高效。本研究中，通過“1+1”醫生護士聯合組合，定期上門對社區老年慢性病患者進行例行身體檢查，自我效能、服藥依從性的評估，采用健康教育、個案咨詢與指導、家屬健康教育、動態隨訪等方式，為慢性病患者自我管理提供直接性經驗與間接性經驗。本研究結果顯示，干預后，患者的情緒、遵醫行為、生活質量均得到明顯改善，說明通過醫護聯合健康管理的方式，切實提高了患者對自身疾病的認識，患者的自我管理能力提高，這與王桂英等［11］通過組建醫護合作性團隊對慢性病患者進行管理得到的結論相一致。

本研究通過開展醫護聯合團隊實施健康管理，團隊成員與老年慢性病患者建立穩定有序的服務聯系，拓展了出院后社區老年慢性病患者居家護理的服務方式和服務范圍，實現了慢病管理小組和服務對象的有效對接，不僅更方便、快捷，同時也節省了時間、人力，是一種有效的管理形式。但由于地域等的差異，研究數據可能存在一定的偏倚。相關研究［9］也顯示，老年慢性病患者能否安心治療與家庭支持密不可分，家庭成員的密切督導可以及時跟進、監測患者病情，使患者積極主動地配合治療，是保障治療連續性的有效途徑。在今后的社區老年慢性病管理過程中，醫護人員應該以醫聯體為載體，充分發揮區域內三級醫院的優質資源輻射效應，發揮社區健康工作者和家庭照顧者的力量，形成“醫生-護士-社區-家庭照顧者-老年慢性病患者”五位一體綜合健康管理模式，改善社區老年慢性病患者的管理現狀。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。