住院病歷抗菌藥物醫囑點評效果及價值研究

高飛，胡庭杰

三門峽市中心醫院，河南 三門峽 472000

抗菌藥物醫囑點評是對抗菌藥物進行有效管理的重要手段［1］，隨著我國對抗菌藥物合理使用關注力度的加大，自2011年開始，國家衛計委每年在全國范圍內開展抗菌藥物使用的專項整治活動，并且在2012年發布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，要求醫療機構對抗菌藥物醫囑進行專項點評，提高處方的合格率，減少濫用抗生素情況的發生，維護人們健康的同時，減少家庭在抗生素藥物方面的開支［2］。目前抗菌藥物處方點評尚無統一的標準，各醫院根據自身情況自行設定，制定一套行之有效的點評方案，便于后期長期采用，使得處方的質量得到保障。三門峽市中心醫院在總結前期抗菌藥物醫囑點評工作的基礎上，制定了系統的點評方案，組織對醫院的住院病歷進行點評，為評價其點評效果，現對不合理抗菌藥物醫囑進行點評，將點評前后的抗菌藥物使用情況進行比較，望為臨床合理用藥提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫院電子病歷系統隨機抽取三門峽市中心醫院2020年1 季度的住院病歷220份以及點評后第2季度的住院病歷220份。覆蓋臨床多個科室，具有一定的代表性。

1.2 點評方法

醫院結合自身實際情況，制定點評方法，具體為：（1）點評小組。在醫務管理部門設立抗菌藥物合理使用點評辦公室，將住院患者的抗菌處方及醫囑進行點評，從骨科、普外科、感染科、消化內科及藥學專家中各選取1人組成專門的點評小組。（2）點評依據。以《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《國家抗微生物治療指南》《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》及藥品說明書為點評依據。（3）點評指標。設定抗菌藥物的點評項目，包括使用指征、聯合指征、藥物種類、用藥時機及療程等5個項目，結果分為合理及不合理。使用指征及聯合指征由臨床專家點評，藥物種類及用藥時機由藥學專家點評，療程由院感專家點評。（4）點評結果。點評結束后，點評辦公室集中匯總各專家的點評意見，對不合格的醫囑加以懲罰，扣除其當月考評分0.5分，單份病歷最高扣除3分，將點評結果公示到全院，存在意見不同的地方醫生可申訴，由點評辦公室及時解答。按照扣分標準懲罰相應科室，年末根據每月點評結果就抗菌藥物使用率、使用強度對科室的抗菌藥物合理使用情況進行綜合考評。

1.3 數據計算方法

利用醫院臨床藥師工作站提取住院部每月各科室的抗菌藥物使用強度，采用醫院合理用藥系統統計住院患者抗菌藥物使用率，公式：住院患者抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數÷同期出院總例數×100%。

通過醫院信息化系統，提取出同期出院患者、平均住院日、抗菌藥物使用種類，查詢WTO推薦的抗菌藥物限定日劑量（DDD），計算住院患者抗菌藥物使用強度，計算公式為抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）÷（同期出院患者人數×平均住院日）× 100。

2 結果

2.1 住院病歷不合理抗菌藥物醫囑統計分析

220份住院病歷抗菌藥物醫囑進行合理點評，發現不合理的抗菌藥物醫囑共120例，占比54.55%，其中無適應證用藥占比最高，占比35.83%；其次為超劑量用藥，占比29.17%，詳見表1。

表1 住院病歷不合理抗菌藥物醫囑統計分析

2.2 各科室住院病歷不合理抗菌藥物醫囑統計分析

120例不合理抗菌藥物醫囑中，普外科出現不合理的醫囑占比最大，為24.17%；其次為呼吸內科，占比21.67；骨科占比16.67%，詳見表2。

表2 各科室住院病歷不合理抗菌藥物醫囑統計分析

2.3 住院病歷不合理抗菌藥物醫囑點評前后的抗菌藥物使用率及聯用率比較

經過點評后，第二季度抗菌藥物使用率及聯用率分別為55.45%及40.00%，低于點評前第一季度的80.91%及62.73%，詳見表3。

表3 住院病歷不合理抗菌藥物醫囑點評前后的抗菌藥物使用率及聯用率比較［例（%）］

2.4 住院病歷不合理抗菌藥物醫囑點評前后的抗菌藥物使用強度比較

點評后，第二季度一、二代頭孢抗菌藥物使用強度顯著高于點評前，三、四代頭孢抗菌藥物使用強度顯著低于點評前，詳見表4。

表4 住院病歷不合理抗菌藥物醫囑點評前后的抗菌藥物使用強度比較

3 討論

醫院住院病歷抗菌藥物開展醫囑點評設立專業的點評小組，由臨床專家、藥學專家及院感專家組成的專業團隊，對各自專業醫囑進行點評，使得點評更具權威性及可靠性，更能得到臨床醫師的認可，為其今后使用抗菌藥物作出指導［3］。設定抗菌藥物的點評項目，包括使用指征、聯合指征、藥物種類、用藥時機及療程等5個項目，是反映抗菌藥物是否合理使用的核心，可達到點評目的，詳細了解本院抗菌藥物醫囑使用情況，避免設施過多項目，增大工作難度，節省工作時間，提高工作效率［4］。

本次研究結果顯示，220份住院病歷抗菌藥物醫囑進行合理點評，發現不合理的抗菌藥物醫囑共120例，占比54.55%，可見不合理的抗菌藥物醫囑較多，而研究顯示，外科出現不合理的醫囑占比最大，為24.17%；其次為呼吸內科及骨科，可見修正抗菌藥物醫囑點評十分重要，可及時發現用藥不合理的地方。本次研究結果顯示，經過點評后，抗菌藥物使用率及聯用率低于點評前，可見，開展醫囑點評工作后，住院患者的抗菌藥物使用率及聯用率在不斷下降，已得到衛生部的專項整治要求。同時研究結果顯示，點評后，一、二代頭孢抗菌藥物使用強度顯著高于點評前，三、四代頭孢抗菌藥物使用強度顯著低于點評前，《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》中要求，手術多采用頭孢類抗生素預防感染，一、二代頭孢是臨床首選，自開展點評工作以來，一、二代頭孢的使用強度在提升，而三、四代頭孢抗菌藥物使用強度在下降，逐步形成手術預防用藥采用一、二代頭孢的用藥原則。

然而目前還存在抗菌藥物使用強度不達標的情況，抗菌藥物的使用強度與科室收治的感染患者的頻次存在直接關聯，其使用強度由抗菌藥物使用率、聯用率、日劑量及療程決定［5-6］。我國專項整治規定抗菌藥物的使用強度要控制在40 DDDs以下，目前醫院的抗菌藥物使用強度與國家要求存在一定差距。且由于不同科室收治的患者不同，對抗菌藥物的使用強度也不同，使用抗菌藥物強度大的科室，存在一定程度的不合理現象，只有將此種科室的抗菌藥物使用強度下降至合理水平，才能使得醫院抗菌藥物的整體使用強度得以下降［7-8］。同時，由于少數科室對點評指標及專家點評力度極為熟悉，導致其放松警惕，使抗菌藥物的使用強度出現回彈的情況，需要加強注意。

總結醫院出院的住院病歷不合理抗菌藥物醫囑點評情況，還需要持續改進，加強用藥指征點評，確保抗菌藥物使用率的進一步下降，對無指征的用藥病歷，采用直接罰款的方式，提高醫師的重視程度［9-10］。同時還需要對抗菌藥物使用強度高的科室加強關注，對點評后下降幅度小或者不降的科室，加大懲罰力度，給予通報批評，督促其遵守抗菌藥物使用的相關法規，結合相關指南，積極響應醫院號召，對于1個季度內抗菌藥物使用強度仍未下降的科室，取消科室主任年終評選的資格。

總之，住院病歷抗菌藥物醫囑點評可合理修正不合理抗菌藥物醫囑，對臨床抗菌藥物的使用提供有效指導，促進抗菌藥物的合理使用，使得抗菌藥物得到科學化管理。