sTREM-1、Presepsin對兒童膿毒癥診斷和預后評估的價值*

黃文輝，何軼群，李娟，雷海娟，嚴棟，周玲

（青海大學附屬醫院1.檢驗科，2.兒科，青海 西寧810001）

膿毒癥是由各種感染因子（細菌、真菌、病毒、寄生蟲等）引起的全身炎癥反應綜合征，為全球兒童發病、死亡的主要原因，主要表現為寒戰、呼吸變快、發熱等，隨著病情進展可引起多個靶組織器官損害。全球每年有120 萬膿毒癥兒童[1]，病死率為4%～50%[2]，膿毒癥嚴重威脅兒童的生命安全。早期識別膿毒癥和評估其預后一直是兒童重癥醫學科關注的焦點。系統性炎癥反應是導致膿毒癥發生、發展的關鍵環節[3]。髓樣細胞觸發受體1 是新近發現的一種炎癥激發受體，可觸發并放大炎癥反應，體液中的可溶性髓樣細胞觸發受體1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1,sTREM-1）能反映髓樣細胞觸發受體1 的表達狀態[4]。Presepsin 為白細胞分化抗原14 的產物，由炎癥過程中蛋白酶激活裂解細胞膜表面白細胞分化抗原14 而產生[5]。有關sTREM-1、Presepsin 對兒童膿毒癥診斷與預后評估價值的報道較少。本研究檢測膿毒癥患兒血漿中sTREM-1、Presepsin 的 表 達 水 平，探 討sTREM-1、Presepsin 對兒童膿毒癥診斷與預后評估的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海大學附屬醫院2019年1月—2020年12月收治的103 例膿毒癥患兒為膿毒癥組。其中，男性66 例，女性37 例；年齡1～11 歲，平均（6.20±2.43）歲；體重指數17～23 kg/m2，平均（19.22±1.66）kg/m2；感染部位：44 例肺部感染、26 例腹部感染、17 例皮膚/軟組織感染、6 例尿路感染、9 例顱內感染、1 例血源性感染。納入標準：①符合《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015 版）》[6]診斷標準；②入院前未接受相關治療；③年齡≤12 歲；④臨床資料完整；⑤患兒家屬或監護人知情同意。排除標準：①自身免疫性疾??；②血液、免疫系統疾?。虎勰δ墚惓＃虎苡忻庖咭种苿?、激素使用史；⑤心、肝、腎等重要臟器功能損害；⑥惡性腫瘤。選取同期收治的50 例有病原微生物感染但無明顯癥狀或癥狀輕微的普通感染患兒為感染組。其中，男性32 例，女性18 例；年齡1～12 歲，平均（6.15±2.37）歲；體重指數17～22 kg/m2，平均（19.17±1.72）kg/m2。選取同期40 例健康體檢兒童為對照組。其中，男性26 例，女性14 例；年齡1～12 歲，平均（6.09±2.53）歲；體重指數17～22 kg/m2，平均（19.08±1.82）kg/m2。3 組研究對象的性別構成、年齡、體重指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 基礎資料收集收集所有研究對象的基礎資料，包括性別、年齡、體重指數、感染部位、心率、呼吸頻率、體溫、兒科重癥監護病房（PICU）時間、機械通氣時間、序貫器官衰竭（sequentital organ failure assessment,SOFA）評分[7]（包括呼吸、血液、肝臟、循環、神經、腎臟6 個方面共12 個指標，各指標分值0～4 分，總分值0～48 分，得分越高表示病情越嚴重），入院時血糖、血肌酐、血尿素氮。

1.2.2 血漿sTREM-1、Presepsin 水平檢測采集膿毒癥組、感染組入院時和對照組體檢時靜脈血3 ml，枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min 離心10 min，分離血漿，酶聯免疫吸附試驗檢測血漿sTREM-1 和Presepsin水平（試劑盒購自無錫云萃生物科技有限公司，貨號：YRX105573H、YRX100199H）。

1.3 病情和預后評估

膿毒癥患兒入院后根據《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015 版）》[6]評估病情嚴重程度并確定治療方案。按患兒病情嚴重程度分為一般膿毒癥組（n=48）、嚴重膿毒癥組（n=34）、膿毒癥休克組（n=21）。根據治療28 d 后預后分為死亡組（n=28）和存活組（n=75）。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS 26.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）或中位數（上四分位數，下四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較用方差分析或t檢驗或Z檢驗，進一步兩兩比較用SNK-q檢驗；相關性分析采用Spearman 法；影響因素的分析用多因素Logistics 回歸模型；繪制ROC 曲線分析血漿sTREM-1、Presepsin 水平對膿毒癥患兒診斷與預后評估的價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組血漿sTREM-1和Presepsin水平比較

3 組研究對象血漿sTREM-1 和Presepsin 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較，膿毒癥組血漿sTREM-1 和Presepsin 水平高于感染組和對照組（P＜0.05），感染組血漿sTREM-1 和Presepsin 水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 3組血漿sTREM-1和Presepsin水平比較（pg/ml，±s）

表1 3組血漿sTREM-1和Presepsin水平比較（pg/ml，±s）

注：①與膿毒癥組比較，P ＜0.05；②與感染組比較，P ＜0.05。

組別膿毒癥組感染組對照組F 值P 值n 103 50 40 sTREM-1 101.21±25.23 74.17±15.99①51.01±16.07①②84.581 0.000 Presepsin 644.50±291.00 356.20±165.02①185.50±78.44①②65.282 0.000

2.2 不同嚴重程度膿毒癥患兒血漿sTREM-1 和Presepsin水平比較

不同嚴重程度膿毒癥患兒血漿sTREM-1 和Presepsin 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較，膿毒癥休克組血漿sTREM-1 和Presepsin 水平高于嚴重膿毒癥組、一般膿毒癥組（P＜0.05），嚴重膿毒癥組血漿sTREM-1 和Presepsin水平高于一般膿毒癥組（P＜0.05）。見表2。

表2 不同嚴重程度膿毒癥患兒血漿sTREM-1、Presepsin水平比較 （pg/ml，±s）

表2 不同嚴重程度膿毒癥患兒血漿sTREM-1、Presepsin水平比較 （pg/ml，±s）

注：①與膿毒癥休克組比較，P ＜0.05；②與嚴重膿毒癥組比較，P ＜0.05。

組別膿毒癥休克組嚴重膿毒癥組一般膿毒癥組F 值P 值n 21 34 48 sTREM-1 126.30±16.80 113.17±16.45①81.76±17.33①②63.166 0.000 Presepsin 998.86±193.73 740.87±191.00①421.21±168.65①②81.214 0.000

2.3 膿毒癥患兒血漿sTREM-1、Presepsin 水平與SOFA評分的相關性

膿毒癥患兒SOFA 評分為[5（2，7）]分，Spearman相關性分析顯示， 膿毒癥組血漿sTREM-1、Presepsin 水平與SOFA 評分呈正相關（rs=0.434 和0.412，P=0.000 和0.001）。

2.4 膿毒癥患兒預后不良影響因素的單因素分析

死亡組和存活組PICU 時間、機械通氣時間、SOFA 評分、血肌酐、sTREM-1、Presepsin 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），死亡組PICU 時間和機械通氣時間長于存活組，SOFA 評分、血肌酐、sTREM-1、Presepsin 水平高于存活組。兩組患兒性別構成、年齡、感染部位、體重指數、心率、呼吸頻率、體溫、血糖、血尿素氮比較，差異無 統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 膿毒癥患兒預后不良影響因素的單因素分析

2.5 膿毒癥患兒預后不良影響因素的多因素Logistics回歸分析

以預后（死亡=1，存活=0）為因變量，以PICU 時間、機械通氣時間、SOFA評分、血肌酐、sTREM-1、Presepsin 為自變量，進行多因素Logistics 回歸分析，結果顯示：PICU 時間[OR=1.477（95% CI：1.044，2.088）]、機 械通氣時間[OR=1.080（95% CI：1.017，1.145）]、 SOFA 評分[ OR=1.401（95% CI：1.033，2.017）]、sTREM-1[OR=1.068（95% CI：1.021，1.117）]和Presepsin[OR=1.008（95% CI：1.003，1.013）]為膿毒癥患兒預后不良的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 膿毒癥患兒預后不良影響因素的多因素Logistics回歸分析參數

2.6 血漿sTREM-1、Presepsin 水平對兒童膿毒癥的診斷價值及預后不良的評估價值

ROC 曲線顯示，sTREM-1+Presepsin 診斷兒童膿毒癥的敏感性為82.52%（95% CI：0.738，0.893），特異性為88.00%（95% CI：0.757，0.956）；sTREM-1+Presepsin 評估兒童膿毒癥預后不良的敏感性為81.09%（95% CI：0.713，0.932）、特異性為89.19%（95%CI：0.734，0.914）。見表5、6 和圖1、2。

圖1 血漿sTREM-1、Presepsin水平診斷兒童膿毒癥的 ROC曲線

表5 血漿sTREM-1、Presepsin水平對兒童膿毒癥的診斷價值

表6 血漿sTREM-1、Presepsin水平對兒童膿毒癥預后不良的評估價值

圖2 血漿sTREM-1、Presepsin水平評估兒童膿毒癥 預后的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是創/燒傷、產科、嚴重感染、心肺復蘇術、外科手術等后常見并發癥。隨著現代醫學的快速發展，各領域對膿毒癥的探索更加深入，針對膿毒癥導致的多器官功能、多系統損害的支持治療取得較好進展，但膿毒癥患兒的病死率仍然居高不下[8-9]。目前臨床主要通過SOFA 評分評估膿毒癥患者病情嚴重程度及預后，但在評分系統使用過程中難免受主客觀因素的影響，價值有限。膿毒癥實質是機體感染后全身炎癥反應不斷加劇并持續惡化的結果，早期表現為炎癥因子為主的炎癥風暴，晚期表現為抗炎因子為主的免疫抑制，因此可通過炎癥反應方向判斷病情的嚴重程度和預后[10]。

髓樣細胞觸發受體1 是一種跨膜糖蛋白，主要表達于單核/巨噬細胞、中性粒細胞，最初研究通過脂多糖誘導炎癥反應發現，髓樣細胞觸發受體1能通過與DNAX 相關蛋白12 相互作用，激活免疫細胞，加重炎癥反應[11]。近年研究表明，髓樣細胞觸發受體1 可通過增加轉錄因子表達，促進單核細胞趨化蛋白1、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8等炎癥因子分泌，激活并放大炎癥反應，在呼吸機相關肺炎、肝硬化伴全身炎癥反應綜合征等眾多感染性疾病的發生、發展中扮演重要角色[12-13]。sTREM-1 為髓樣細胞觸發受體1 的可溶性形式，是一種缺乏跨膜結構域的分泌型蛋白，隨著髓樣細胞觸發受體1 表達增加而增加。本研究結果顯示，膿毒癥組血漿sTREM-1 水平高于感染組，而感染組又高于對照組，提示sTREM-1 可能參與膿毒癥發生，考慮與感染后炎癥反應激活髓樣細胞觸發受體1 表達，釋放大量sTREM-1 有關。研究表明，機體感染病原體后會立即啟動免疫應答，通過效應細胞對抗感染，效應細胞表達的Toll 樣受體能上調髓樣細胞觸發受體1 表達，進而增加體液中sTREM-1 的表達[14]。本研究結果顯示，一般膿毒癥組、嚴重膿毒癥組、膿毒癥休克組血漿sTREM-1水平逐漸提升，提示sTREM-1 還可能參與膿毒癥進展，推測與髓樣細胞觸發受體1 能激活和放大炎癥反應促進膿毒癥進展有關。動物實驗顯示[15]，干擾髓樣細胞觸發受體1 的表達能顯著減少銅綠假單胞菌誘導的膿毒癥小鼠的中性粒細胞和巨噬細胞促炎因子的水平，阻斷髓樣細胞觸發受體1 表達可延緩病情進展，提升存活率。本研究結果顯示，死亡組血漿sTREM-1 水平高于存活組，sTREM-1為膿毒癥患兒死亡的危險因素，推測血漿sTREM-1水平越高，患兒的炎癥反應越嚴重，隨著病情進展能引起多器官功能、多系統損害，威脅患兒生命安全。SOFA 評分是臨床常用的膿毒癥患者預后評分，分值越大表示患者預后越差。本研究結果顯示膿毒癥患兒血漿sTREM-1 水平與SOFA 評分呈正相關，進一步說明血漿sTREM-1 水平與膿毒癥患兒預后不良有關。

白細胞分化抗原14 是一種多功能糖蛋白，主要表達于單核/巨噬細胞表面，為革蘭陰性菌細胞壁脂多糖-脂多糖結合蛋白的結合受體，能在Toll樣受體4 的輔助下跨膜傳遞內毒素信號，激活一系列絲裂素活化蛋白激酶和蛋白酪氨酸激酶，誘導細胞因子釋放活化炎癥級聯反應[16-17]。白細胞分化抗原14 在體內以可溶性和膜結合型形式存在，可溶性白細胞分化抗原14 結合脂多糖后能形成Presepsin，當炎癥過程中蛋白水解酶被激活裂解膜表面白細胞分化抗原14 時則會釋放[5]。雖然尚不明確Presepsin 具體作用機制，但不可否認的是，其是在機體出現炎癥反應后產生的，已有研究報道其是參與急性感染、全身細菌感染的生物標志物[18-19]。本研究結果顯示，膿毒癥組血漿Presepsin 水平高于感染組，感染組高于對照組，提示Presepsin 可能參與膿毒癥發生，考慮與感染后炎癥反應激活蛋白水解酶裂解膜表面白細胞分化抗原14 產生Presepsin 有關。本研究結果顯示，一般膿毒癥組、嚴重膿毒癥組、膿毒癥休克組血漿Presepsin 水平逐漸提升，提示Presepsin 還可能參與膿毒癥進展。有實驗表明，白細胞分化抗原14 為Toll 樣受體4 依賴的促炎因子產生所必需的，阻斷白細胞分化抗原14 表達能阻斷膿毒癥相關的全身炎癥反應[20]。血漿中Presepsin來源于膜表面白細胞分化抗原14 的裂解，其水平受膜表面白細胞分化抗原14 的表達水平和炎癥反應控制，血漿Presepsin 水平越高則提示膿毒癥患兒單核/巨噬細胞表面白細胞分化抗原14 表達水平越高，加劇了炎癥反應。本研究結果顯示，死亡組血漿Presepsin 水平高于存活組，Presepsin 為膿毒癥患兒死亡的危險因素，推測隨著血漿Presepsin 水平提升，炎癥反應不斷加劇并持續惡化，威脅患兒的生命安全。本研究結果也顯示，膿毒癥患兒血漿Presepsin 水平與SOFA 評分呈正相關，說明Presepsin與膿毒癥患兒預后不良進展有關。

ROC 曲線顯示，血漿sTREM-1、Presepsin 水平對兒童膿毒癥診斷與預后不良評估均具有一定價值，聯合預測能提升敏感性和特異性，說明聯合檢測這兩項指標能提高診斷與評估價值。

綜上所述， 膿毒癥患兒血漿sTREM-1、Presepsin 水平提升，與膿毒癥發生、發展相關，可作為兒童膿毒癥診斷與預后評估的指標，聯合預測價值更高。但本研究樣本量較少，且未完全闡明sTREM-1、Presepsin 在膿毒癥發生、發展中的作用機制，有待進一步研究。