心血管整體評(píng)分在胎心監(jiān)護(hù)異常中的應(yīng)用價(jià)值

蔡敏嫻 陳雪琴 湯彬敏 李昌秀

1 福建省龍巖市第二醫(yī)院超聲科 （福建 龍巖 364000）

2 福建省龍巖市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 （福建 龍巖 364000）

內(nèi)容提要： 目的：應(yīng)用心血管整體評(píng)分評(píng)價(jià)電子胎心監(jiān)護(hù)異常的胎兒中心功能不全，以及預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的價(jià)值。方法：選取2016年1月～2020年9月胎心監(jiān)護(hù)異常的胎兒465例，同時(shí)進(jìn)行胎兒生物物理評(píng)分與胎兒心血管整體評(píng)分，分別評(píng)價(jià)二者在不良妊娠結(jié)局中的差異，比較二者的ROC曲線。結(jié)果：在胎心監(jiān)護(hù)異常的晚孕胎兒中，不良妊娠的發(fā)生率6.06%，CVPS分值在不良妊娠組與結(jié)局良好組分別為（7.67±1.34）、（9.77±1.00），兩組間差異有顯著性意義。不良妊娠結(jié)局組的胎兒BPS分值（4.86±1.42），妊娠結(jié)局良好的胎兒BPS為（6.67±1.50），BPS在不良妊娠組與結(jié)局良好組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎兒生物物理評(píng)分與胎兒心血管整體評(píng)分比較，二者的ROC曲線下面積分別是0.875、0.957，ROC曲線二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：胎兒心功能評(píng)價(jià)是監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)安危的重要組成部分，CVPS全面、簡(jiǎn)便的參數(shù)系統(tǒng)為產(chǎn)科干預(yù)及預(yù)后提供了更確切、更客觀的依據(jù)。

電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fatal monitor，EFM）是晚期妊娠和產(chǎn)程監(jiān)護(hù)的重要手段，自20世紀(jì)60年代末開(kāi)始應(yīng)用于臨床迄今已近50年[1]。胎心監(jiān)護(hù)其陰性預(yù)測(cè)值極高，可達(dá)99%，當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)幾乎可以排除胎兒有明顯的代謝性酸中毒或胎兒正在發(fā)生缺氧性窘迫[2]，但較高的假陽(yáng)性率使得臨床上趨向于結(jié)合產(chǎn)前超聲檢查及生物物理評(píng)分（biophysical profile score，BPS）。1987年Manning等研究NST異常的胎兒中提出了整合多項(xiàng)胎兒運(yùn)動(dòng)及羊水量的新的修正分類8分制。雖然在此之后，又有其他研究者提出改良生物物理評(píng)分，但目前仍以Manning 5項(xiàng)評(píng)分法常用[3]。胎兒代謝性酸中毒或缺氧引起的血管收縮和心臟做功增加都首先反映在心臟功能上，生物物理評(píng)分則反映了胎兒運(yùn)動(dòng)的異常。心血管整體評(píng)分（cardiovascular profile score，CVPS）包含5個(gè)項(xiàng)目，分別是胎兒體液分布、心臟功能、重要的血管頻譜等常用指標(biāo)，是評(píng)價(jià)胎兒心功能不全的半定量指標(biāo)。本研究通過(guò)對(duì)比電子胎心監(jiān)護(hù)異常的胎兒生物物理評(píng)分與心血管整體評(píng)分，探討CVPS在胎心監(jiān)護(hù)異常中的價(jià)值，及對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)能力。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2020年9月福建省龍巖市第二醫(yī)院因胎心監(jiān)護(hù)異常而進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦，共465例。年齡25～42歲，平均（26.50±2.80）歲，平均孕周（32.27±6.63）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ィ?8～40周；EFM無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)不典型和異常型。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠、胎兒畸形及染色體異常、孕婦合并其他妊娠并發(fā)癥及慢性疾病史等。

1.2 方法

1.2.1 儀器。采用SIEMENS S2000、PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)6C1HD（SIEMENS S2000）、C5-1（PHILIPS EPIQ5），探頭頻率3.5～6 MHz。

1.2.2 檢查方法。孕婦取仰臥位，若孕婦活動(dòng)后需休息20min，檢查條件設(shè)為產(chǎn)科，輸入末次月經(jīng)或預(yù)產(chǎn)期，常規(guī)檢查胎兒結(jié)構(gòu)、羊水及附屬物。首先確定胎位，結(jié)構(gòu)篩查及測(cè)量各種數(shù)據(jù)，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)，估測(cè)胎兒體重，綜合各種數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)情況。然后評(píng)估胎兒水腫、心/胸面積比、心臟功能、臍動(dòng)脈血流頻譜、靜脈導(dǎo)管及臍靜脈血流頻譜，每個(gè)項(xiàng)目2分，總分10分，CVPS評(píng)分細(xì)則詳見(jiàn)表1。檢查結(jié)束前總體評(píng)價(jià)10min內(nèi)胎兒生物物理評(píng)分，包括胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、胎兒肌張力、羊水量，每個(gè)項(xiàng)目2分，總分8分，詳見(jiàn)表2。

表1. CVPS評(píng)分表

表2. 胎兒生物物理評(píng)分表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.00和Medcalc 19.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，以頻數(shù)或百分比表示計(jì)數(shù)資料死胎、引產(chǎn)、新生兒轉(zhuǎn)ICU、新生兒窒息。分析預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局采用受試者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲線，將不良結(jié)局定為是否出現(xiàn)如下任意一個(gè)：死胎、引產(chǎn)、新生兒轉(zhuǎn)ICU、新生兒窒息。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1. BPS與CVPS對(duì)不良妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)的ROC曲線

2.結(jié)果

超聲檢查出現(xiàn)胎兒心功能不全的病因有臍帶胎盤入口異常5例、臍動(dòng)脈血流阻力增高10例、胎兒水腫3例、臍動(dòng)脈急性閉塞2例，動(dòng)脈導(dǎo)管閉塞2例，其余原因不明，不良結(jié)局組26例，其中引產(chǎn)2例（均為水腫），死胎2例（1例臍動(dòng)脈血流阻力增高，1例臍帶胎盤入口異常），其余新生兒轉(zhuǎn)NICU。在465例胎心監(jiān)護(hù)異常的胎兒中，CVPS小于4分的0例（0），CVPS為4分的1例，CVPS為5分的1例，CVPS是6分的3例，CVPS7分的5例，CVPS是8分的6例，CVPS是9分的13例，其余均為CVPS10分。不良妊娠結(jié)局組共26例（6.06%），該組的胎兒CVPS分值的均值為7.67±1.34，妊娠結(jié)局良好（86.67%）的胎兒403例，CVPS分值為9.77±1.00，失訪組36例（7.70%）。

BPS小于3分0例，3分5例，4分15例，5分59例，6分125例，7分180例，8分81例。不良妊娠結(jié)局組的胎兒BPS分值4.86±1.42，妊娠結(jié)局良好的胎兒BPS為6.67±1.50。

ROC曲線分析，BPS與CVPS曲線下面積（AUC）分別為0.875、0.957，見(jiàn)圖1，P<0.05，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良妊娠與結(jié)局良好組的CVPS截?cái)嘀禐?.4。

3.討論

宮內(nèi)氧合情況影響胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，導(dǎo)致胎心率發(fā)生某些異常變化，EMF正是顯示隨胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)活動(dòng)的胎兒心率變化特征。產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行電子胎心監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，評(píng)判是否存在缺氧情況及胎兒生長(zhǎng)受限。但其結(jié)果有較高的假陽(yáng)性率，且重復(fù)性較低，為避免過(guò)度的醫(yī)療干預(yù)，超聲檢查及生物物理評(píng)分就成為必不可少的輔助手段。心血管系統(tǒng)受缺氧及血管阻力的影響首當(dāng)其沖，評(píng)價(jià)胎兒心功能的指標(biāo)各式各樣，如M型超聲心動(dòng)圖計(jì)算心室短軸縮短率、Tei指數(shù)、應(yīng)用時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù)（STIC）計(jì)算心室舒張末、收縮末容積從而計(jì)算出心功能相關(guān)數(shù)值等，由于計(jì)算較繁雜、重復(fù)性差、受心率影響大，單一指標(biāo)無(wú)法完全反映需要產(chǎn)科干預(yù)的心功能不全。CVPS是評(píng)價(jià)胎兒心功能不全的半定量指標(biāo)，通過(guò)多個(gè)參數(shù)涉及胎兒整體循環(huán)系統(tǒng)，間接反映胎兒的心功能。國(guó)內(nèi)外已有研究表明低CVPS與胎兒不良妊娠結(jié)局相關(guān)，且CVPS分值的變化與胎兒的預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，可能成為一種重要的監(jiān)測(cè)手段[4]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)生物物理評(píng)分的ROC曲線下面積低于CVPS，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)活產(chǎn)組和不良妊娠組的ROC曲線分析，CVPS曲線下面積（AUC）為0.957，生物物理評(píng)分AUC為0.875，CVPS能更早期識(shí)別缺氧或酸中毒引起的胎兒心功能改變，并且隨著胎兒心功能不全的加重至心力衰竭，心臟擴(kuò)大、瓣膜反流，臍動(dòng)脈及臍靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)明顯異常，導(dǎo)致CVPS值逐漸降低。本研究中，出現(xiàn)心功能不全的患兒病因臍帶胎盤入口異常、臍動(dòng)脈血流阻力增高、胎兒水腫、臍動(dòng)脈急性閉塞等不同因素，部分若未加產(chǎn)科干預(yù)可能引起不良的妊娠結(jié)局。研究隊(duì)列中有2例臍動(dòng)脈急性閉塞和2例動(dòng)脈導(dǎo)管閉塞因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，行剖宮產(chǎn)，NICU治療后新生兒預(yù)后良好。早期這些病因并未引起生物物理評(píng)分的改變，故推測(cè)胎盤功能不良、臍動(dòng)脈血流阻力和心功能受損綜合導(dǎo)致胎兒的不良結(jié)局，胎兒心功能損傷是導(dǎo)致胎兒不良結(jié)局的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

缺氧時(shí)胎兒會(huì)停止一切不必要的生理活動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)、減少呼吸樣運(yùn)動(dòng)、肌張力降低。生物物理評(píng)分每個(gè)參數(shù)的敏感度是不一致的，在缺氧初始階段，無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)較敏感，然后胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)消失。胎兒酸中毒發(fā)生后，才有胎動(dòng)和肌張力的減低。而且單憑胎兒宮內(nèi)缺氧或窘迫來(lái)也不能解釋的生物物理評(píng)分的異常，胎兒的周期性生理活動(dòng)也會(huì)影響生物物理評(píng)分，如睡眠、孕周、母親攝取糖分等[5]，睡眠狀態(tài)、小孕周及母體偏低的血糖均可能導(dǎo)致胎兒運(yùn)動(dòng)減少。研究中發(fā)現(xiàn)胎兒常常出現(xiàn)呼吸樣運(yùn)動(dòng)的缺失，睡眠可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致妊娠結(jié)局良好的胎兒分?jǐn)?shù)差異較大，導(dǎo)致生物物理評(píng)分假陽(yáng)性較高，降低了BPS的特異性和診斷效能，難以鑒別是由于胎兒生理活動(dòng)導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)減少，還是缺氧導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)減少，二者在不良妊娠及妊娠結(jié)局組中差異不大。

由于本研究是針對(duì)胎心監(jiān)護(hù)異常的胎兒，未涉及中孕胎兒，CVPS對(duì)中孕胎兒的評(píng)價(jià)和應(yīng)用還有待完成。

綜上所述，胎兒心功能評(píng)價(jià)是監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)安危的重要組成部分，CVPS全面、簡(jiǎn)便的參數(shù)系統(tǒng)為產(chǎn)科干預(yù)及預(yù)后提供了更確切、更客觀的依據(jù)。