CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位在胸腔鏡治療肺部磨玻璃結節中的應用

鄧滿紅 萬土兒 鄒光輝 粱揚帆 福建醫科大學附屬三明第一醫院CT室 （福建 三明 365000）

內容提要： 目的：分析CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位在胸腔鏡治療肺部磨玻璃結節的臨床應用價值。方法：回顧分析2015年1月～2020年8月本院收治并進行胸腔鏡前行CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位的患者41例，磨玻璃結節共43枚，統計術中快速冰凍病理取材的成功率及術后切除率。結果：40枚磨玻璃結節術前定位成功，3枚術前定位失敗。平均定位穿刺次數1.22±0.36，平均每枚磨玻璃結節定位所需時間為（16.5±3.4）min。嚴重胸痛伴劇烈咳嗽定位失敗1例，穿刺術中出現中到大量氣胸定位失敗2例，術中快速冰凍病理未取到病理標本1例。術后成功取材磨玻璃病灶39枚，其中原位腺癌15枚，微浸潤腺癌4枚，肺腺癌2枚，不典型腺瘤樣增生16枚，間質性肺炎1枚，炎性肉芽腫1枚。結論：CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位準確，副作用小，能顯著提高胸腔鏡手術的效率并明顯提高手術的切除率。

肺癌位于我國男性第一的惡性腫瘤，位于女性第二的惡性腫瘤，死亡率居第一位[1]。早期發現、早期治療成為提高肺癌生存率的關鍵。隨著低劑量螺旋CT肺癌篩查的廣泛應用，愈來愈多的肺部磨玻璃結節被及時發現。目前對肺部磨玻璃結節的認識不斷提高，對可疑惡變的磨玻璃結節應該盡快采取手術切除，以提高患者的生存率。而主要的手術方式是胸腔鏡下肺局部切除術，對于較小的磨玻璃結節，手指難以觸感造成定位困難，這也成為胸腔鏡手術的一大難點。本院應用CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位，顯著提高了肺部磨玻璃結節胸腔鏡的效率并明顯提高了手術的切除率。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集本院2015年1月～2020年8月收治并進行胸腔鏡前行CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位的患者41例，磨玻璃病灶共43枚。患者年齡27～65歲，平均（46.18±10.81）歲，男性17例，女性24例（26枚磨玻璃結節），磨玻璃結節直徑4～19mm，平均（8.64±2.98）mm，磨玻璃結節距胸膜平均距離（13.1±9.2）mm。41例患者中，26例為低劑量螺旋CT肺癌篩查體檢發現，5例為反復咳嗽檢查發現，10例為住院常規檢查發現。

1.2 方法

主要儀器及試劑：CT檢查使用的型號為Aquilion ONE東芝320排CT，掃描參數：掃描層厚為5mm，層間距為5mm，常規進行2mm薄層重建，重建間隔2mm，CT掃描的條件為：電壓120 kV、電流50mA，視野（FOV）為512×512。穿刺針為Coaxial Needle 17G同軸引導定位針。試劑：局麻用2%利多卡因；肺染色用亞甲藍0.5mL和2%利多卡因0.5mL的混合液。

1.3 定位方法

在胸腔鏡術前4h內進行CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位，根據“垂直最近”的原則，盡量選擇患者舒適的體位確定CT掃描及穿刺的體位，穿刺定位前對患者進行嚴格的呼吸訓練，采取平靜呼吸下屏氣進行進針，盡量保證每次進針時患者的屏氣在同一呼吸相。穿刺前在胸部相應部位放置定位標記柵欄，先進行全肺平掃，了解全肺及胸腔情況，平掃范圍從肺尖至肋膈角，同時完成術前定位，確定穿刺點及進針通道。對穿刺區域進行常規消毒、鋪巾，以2%利多卡因沿體表標記點進行逐層浸潤麻醉，以抵達胸膜壁層為佳，再將同軸定位針按照術前預定的穿刺路徑進針，在進入胸膜前再次進行胸部局部平掃，掃描范圍為穿刺點上下各20mm，合計40mm的范圍，確保穿刺針的方向為預定的穿刺方向。進胸膜前，囑患者在平靜呼吸下屏氣，快速將同軸定位針穿過臟層胸膜，再次進行胸部局部掃描，調整穿刺針，以穿刺針針尖位于病灶區胸膜下10mm為佳。拔出針芯，回抽無回血后，注射亞甲藍和2%利多卡因混合液合計1mL，其中0.5mL直接注射，剩余0.5mL在回撤穿刺針時持續注入，使肺、胸膜及胸壁整個穿刺路徑得到染色。術后再次進行全肺掃描，了解定位區是否有斑片狀影覆蓋，術側是否有氣胸、胸腔積液等術后并發癥的發生。

2.結果

40枚磨玻璃結節成功定位，成功率為93.02%，3枚定位失敗；40枚成功定位的病例中39枚取得病理結果，病理取材成功率為97.50%，其中原位癌15例，微浸潤腺癌4例，肺腺癌2例，不典型腺瘤樣增生16例，間質性肺炎1例，炎性肉芽腫1例（見表1）。定位術后未取到病理結果的1枚病例僅見正常肺組織，未見有意義的病理組織。在定位失敗的3枚病灶中，1枚因患者嚴重胸痛伴劇烈咳嗽而中斷定位，2枚因術中出現中到大量氣胸，無法進一步定位而失敗。在定位成功的40例中，平均定位穿刺次數為1.22±0.36，平均每枚磨玻璃樣病變定位所需時間為（16.5±3.4）min。在定位成功的40例中，10例出現少許氣胸，不需要處理；12例出現少量咳血及咳少量深藍色痰液。出現中到大量氣胸而定位失敗的2例病例中，1例因出現呼吸困難進行了胸腔閉式引流，另1例因患者無明顯不適癥狀未進行處理。

表1.患者術后病理情況

3.討論

隨著人們健康體檢意識的不斷提高，越來越多的人開始選擇CT作為肺部體檢的常規檢查項目，在過去常規胸部平片難以被發現的肺內磨玻璃結節被及時發現，而這些磨玻璃結節從影像征象上看，不一定能夠準確判斷其性質。對于肺部磨玻璃結節，CT引導下經皮穿刺活檢和纖支鏡下活檢等常規手段取得病理的成功率并不高[2]，PET-CT對磨玻璃結節的定性價值不高，手術切除及病理學檢查才是診斷肺部磨玻璃結節的金標準。因胸腔鏡手術具有安全和有效的優勢，目前已作為肺部磨玻璃結節治療的重要手段。然而，肺內磨玻璃結節因其直徑小，密度低，肉眼及手指觸摸均難以感覺，無法與正常肺組織區分，經常導致術中確認病灶時間延長，甚至找不到病灶而轉為開胸手術，有報道開胸率最高達46%[3]。自從本院開展胸腔鏡前行CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位肺部磨玻璃結節后，手術的時間顯著縮短，肺段手術由原來的平均手術時間約3.5h縮短為平均約3h，手術切除成功率亦明顯提高。在40例成功定位的手術中，僅1例術后未取到病理，成功率達97.50%。

通過本研究發現，選擇胸腔鏡前CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位的時間也很重要。在本組數據中，術前2h內CT定位的病例有36枚，在35枚中，胸腔鏡術中均可清晰觀察到定位區亞甲藍染色，顯示率為97.22%；然而有4枚由于手術安排的原因，在CT定位2～4h后才進行胸腔鏡手術，其中3枚能清晰觀察到定位區亞甲藍染色，顯示率75.00%。雖然共有2例在胸腔鏡術中未見胸膜面亞甲藍染色，但通過認真觀察，仍然可以看到同軸定位針穿刺點針眼的位置，進而判斷肺內磨玻璃結節的大致位置。

雖然有報道采用CT引導下Hookwire和亞甲藍聯合應用能夠明顯提高定位的成功率[4]，但是，Hookwire的并發癥較高，最常見的并發癥有氣胸、肺出血。文獻報道氣胸的發生率為12.8%～49%，肺出血的發生率為0～40.8%[5]。而本研究單獨使用CT引導下注射亞甲藍定位的氣胸率為27.90%，而且絕大部分為少許氣胸，并不影響定位，僅2例出現中到大量氣胸，肺分別壓縮約35%和50%而中斷定位，總體的定位

成功率為93.02%。使用Hookwire的另一個缺點為容易移位、脫落，而為了盡量避免Hookwire脫落，需要將Hookwire盡可能置入深些，同時也要盡可能縮短CT定位到胸腔鏡手術之間的時間。將Hookwire置入深些必然導致肺出血的發生率提高，偶爾手術時間的不確定性，縮短Hookwire定位到胸腔鏡手術的時間也成為不確定。

由于亞甲藍具有強烈的刺激性，如果亞甲藍滯留在胸壁肌肉內，可能造成患者激烈的胸痛、不適，甚至面色蒼白、胸膜反應、心跳驟停。為了減輕患者的疼痛，除了術前局麻外，術中采用0.5mL的亞甲藍和0.5mL的2%利多卡因混合液，可以顯著減輕患者的疼痛感。

通過本研究，肺內定位的體會如下：①穿刺點的選擇，盡可能選擇病灶垂直胸膜的位置，這樣在胸腔鏡手術時可以快速找到病灶相對應的表面位置。②同軸定位針進針的深度掌握在胸膜下0.5～1cm為佳，過深不僅增加出血的并發癥，而且可能造成肺表面染色不良。同軸定位針的針尖過淺有可能穿刺針的針尖并未實際突破臟層胸膜，僅僅是局部臟層胸膜塌陷造成同軸定位針針尖位于肺內的假象，這時如果注入亞甲藍，僅僅是肺表面的臟層胸膜染色，肺內并不會染色，相應部分的臟層胸膜亦無針眼，造成胸腔鏡術中無法定位。③對于特殊部位的定位，在定位時并不需要強行標準定位，只需要定大概位置即可，如肩胛骨或肋骨遮擋無法垂直定位病灶表面時（見圖1），可以在同一水平的內側定位，行胸腔鏡手術時對定位點進行參考，仍然可以準確的進行病灶切除。對于葉間裂胸膜下的病灶（見圖2），可以采取同軸定位針的針尖僅達葉間裂下方，而不穿破葉間裂的胸膜，降低氣胸的發生率。④對于磨玻璃結節距離胸膜小于10mm者（見圖3），定位可以在磨玻璃結節的周邊10mm范圍進行定位，避免穿刺定位針直接進入磨玻璃結節內，以免出現亞甲藍定位效果的判斷，也為了減少種植轉移的可能。⑤為了防止發生意外，CT室的機房需要配備必要的搶救設備及搶救藥品，如出現大量氣胸，患者無條件轉運時，能夠在現場進行胸腔閉式引流，避免在患者轉運過程中出現風險。由于胸膜穿刺及注射亞甲藍有可能引起胸膜反應，建議常規連接心電監護儀，術中密切觀察患者的生命體征，在術中可以與患者進行簡單的溝通，及時發現可能出現的胸膜反應。⑥患者的體位，由于定位時間可能較長，為取得患者的配合，盡可能選擇患者舒適的體位，減少術中患者的移位。

圖1.患者女，71歲，右肺下葉不典型腺瘤樣增生 A.CT示右肺下葉GGN（箭）；B.CT引導下亞甲藍染色定位于結節同一水平后緣（箭）

圖2.患者男，30歲，左肺下葉近斜裂處炎性肉芽腫 A.CT示左肺下葉近斜裂處GGN（箭）；B.CT引導下穿刺定位于病灶外側斜裂下方（箭）；C.CT引導下亞甲藍染色左側斜裂區（箭）

圖3.患者女，50歲，右肺上葉微浸潤腺癌 A.CT示右肺上葉胸膜下區GGN（箭）；B.CT引導下穿刺定位，定位于病灶上緣（箭）；C.CT引導下亞甲藍染色于病灶上緣（箭）

本研究的不足：主要是研究的樣本量不足，未進行更加細化的研究對比，隨著本院胸腔鏡前CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位的增多，將進一步深入研究。

總之，通過本文研究認為，胸腔鏡前CT引導下經皮穿刺注射亞甲藍定位準確，副作用小，能顯著提高胸腔鏡手術的效率并明顯提高手術的切除率。