淺析公立醫院成本核算精細化管理對策

張雨祝 張敬芝 段緒坤

摘 要：醫院成本精細化管理是我國醫療體制改革成功的關鍵。為夯實醫院經濟管理基礎，規范經濟行為，提升經濟管理水平和運行效益，促進管理模式從粗放式向精細化轉變，必須推動醫院成本核算管理精細化。本文從公立醫院成本核算精細化管理的重要意義展開分析，針對A醫院成本核算精細化管理過程中存在的問題，提出A醫院開展成本核算精細化管理的對策，以加強醫院成本管理信息化建設，提高醫院經濟運營效率和精細化管理水平，為公立醫院的可持續發展打下良好基礎。

關鍵詞：公立醫院;成本核算精細化管理;運營管理

一、公立醫院成本核算精細化管理的重要意義

（一）是“公立醫療機構經濟管理年”的重要事項

2020年6月28日，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合發布《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》，通知中要求各公立醫院重點圍繞成本管理環節，堅持補短板強弱項，健全全成本核算體系，推進形成經濟管理價值創造，提高業務活動和經濟活動的質量效益。2021年1月26日，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合下發《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》國衛財務發〔2021〕4號，旨在引導和推動公立醫院高質量發展，推進成本管理模式加快轉變，進一步提高醫院成本管理科學化、規范化、精細化、信息化的水平。公立醫院為做好“公立醫院機構經濟管理年”活動以及滿足公立醫院成本核算規范要求，必須加強醫院成本核算精細化管理，實現全成本核算過程，壓縮非必須成本，規范醫院經濟活動和財務行為。

（二）是公立醫院可持續發展的基本要求

隨著國家醫療體制改革持續深化，公立醫院取消藥品加成，耗材實行零差價，公立醫院補償渠道減少。疫情突如其來，各公立醫院防疫成本陡增，床位使用率大幅下降，醫療收入明顯減少。公立醫院面對外部環境的變化和挑戰，必須提高自身競爭力，科學的管理良好的經濟運行狀況可以促進醫院持續發展。公立醫院要強化公益性，自身又要謀發展，那其中成本精細化管理就顯得尤其重要，嚴格控制成本平衡收支是醫院可持續發展的基本要求。

（三）是公立醫院財務管理改革的方向

傳統的財務管理體系較為落后，涉及的方面主要包括會計核算和財務數據分析。按照深化公立醫院改革相關文件的要求，公立醫院財務管理內容變得廣泛，除了基礎的會計核算，同時也涉及財務預算、內部控制、人員績效等成本管理內容。加強成本精細化管控，提高成本管控意識，降低醫療服務成本是適應公立醫院財務管理改革的方向，是實現醫院優質、高效、低耗運行的重要手段。

二、A醫院成本核算精細化存在的問題

（一）成本核算單元不統一

醫院的成本核算單元是基于醫院業務性質、自身管理特點和醫院管理需要劃分的成本核算基礎單位。成本核算單元是能夠單獨計量所有收入，歸集各項費用最小的單元。由于醫院存在大量的信息系統，各信息系統搭建的時間和歷程不盡相同，系統的數據就難以規范統一。就A醫院而言，HIS系統中科室編碼設置最小單元細分到每個病區和門診診室，財務總賬系統中科室編碼設置最小單元核算到每個臨床、醫技科室和職能處室。人力資源系統科室編碼設置最小單元細分到每個科室。三個系統中科室編碼不統一，科室單元分類設置也不統一。這就使得在醫院在進行成本數據歸集和分攤過程中出現了失真的現象，也容易產生成本數據歸集不完整的情況發生。

（二）成本核算內容不全面

按照成本核算的不同對象，可分為科室成本、診次成本、床日成本、醫療服務項目成本、病種成本、按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）成本。A醫院目前開展了科室成本、診次成本、床日成本、醫療服務項目成本等內容的核算，尚未開展病種成本和DRG成本核算。由于單病種診療過程存在諸多不確定性因素，很多病種的臨床路徑不清晰等原因，導致醫院開展病種成本和DRG成本存在一定的困難。隨著醫改的不斷深入，在《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》中明確提出要開展DRG付費試點，隨著試點的深入，DRG成本核算在今后的探索和實踐中必將更為全面、精準和成熟。公立醫院只有準確精細計算出每一個DGR病組的成本，才可以提高資源利用效率、明確下一步醫院發展方向。

（三）缺乏成本核算的控制與分析

事前成本數據歸集和計算，事中對成本數據的分析與控制，事后成本績效評價與考核是一個完整的成本核算流程。A醫院注重成本數據的計算，忽視了對成本核算的控制與分析。在成本核算控制方面，A醫院缺乏風險管理機制，缺少大型設備成本運行效率分析，風險評估意識不強。在成本數據分析方面，沒有進行成本數據的深入對比和分析，同一個科室開展同一個醫療服務項目，成本存在較大時沒有從差異源頭進行查找，因此成本控制并沒有發揮出實際的功能，無法通過有效途徑降低醫院運行成本。

三、提高成本核算精細化管理的措施

（一）統一核算單元編碼

成本數據采集來源于不同的系統，醫院系統內部之間需要統一核算單元編碼才能保證數據同源和完整。醫院按照科室成本核算單元內容，將科室成本核算單元分為臨床服務類科室、醫療技術類科室、醫療輔助類科室和行政后勤類科室，其中臨床服務類科室又分為門診臨床科室和住院臨床科室。科室編碼按照《公立醫院成本核算規范》要求，設置三級編碼，第一級用1-5五個數字代表，1代表門診臨床科室，2代表住院臨床科室，3代表醫技科室，4代表醫輔科室，5代表行政后勤科室。在一級分類基礎上，按照臨床一級學科、和臨床一級學科同級別單元類別進行編碼和命名。按照臨床二級學科、和臨床二級學科同級別單元類別進行編碼和命名。將設置的科室編碼與醫院HIS系統、物流系統、財務系統、成本核算系統一一對照統一，保證成本數據準確真實。

（二）加強多種成本核算方法的應用

當量系數成本的方法原理和實際操作流程都比較簡單易懂，在我國醫療機構中應用時間較長范圍較廣的一種成本核算方法，也是很多公立醫院嘗試成本核算的第一選擇。當量系數成本法應用的關鍵是要選取一個成本項目作為基本當量項目，并將該成本項目當量系數設為1，再將科室內其他成本項目與標準成本項目消耗的成本要素量（占用的人員時間、房屋設備、操作時間、物資耗費、消耗的能源量等）進行比較，分別確定各成本項目當量系數。成本比例系數法也是醫療機構成本核算常用的一種核算方法，其核算關鍵是對不同醫療服務設置不同的成本分攤系數，比如人員經費的分攤系數可以以工作時間進行分攤，房屋折舊費用按占用面積也可以采用床位數作為分配參數，其他費用可以按開單收入或者工作量確定成本分攤系數。作業成本法是計算醫療項目成本和病種成本的基本成本核算方法，與傳統的比例系數法和約當產量法計算方法相比，作業成本法分配的間接費用更加精確合理，成本計算結果更為準確，但是缺點是成本核算工作量大。作業成本法是根據已經確定的作業，確定作業動因，再將科室成本消耗合理分配至各項醫療服務項目中。因此，醫院要加強多種成本核算辦法的應用，根據不同成本核算方法的適用條件開展科室成本、醫療服務項目成本和病種成本的核算，促進醫院更好地開展成本精細化管理工作。