胰腺癌新輔助治療后病理評估的問題與挑戰

蔣慧 鄭建明

海軍軍醫大學第一附屬醫院病理科，上海 200433

【提要】 新輔助治療在改善胰腺癌患者預后中的作用越來越受到重視，但由于缺乏高質量的研究證據，在應用指征、方案選擇、療效評估等多個方面仍存在爭議。新輔助治療療效評估的幾個關鍵結局指標皆是基于病理學的，但病理學取材和報告的不規范及差異性是導致研究結果差異性和不可比性的主要原因。筆者就目前在胰腺癌新輔助治療病理評估方面存在的問題重點討論有關新輔助治療后殘留腫瘤組織學評估及切緣評估存在的爭議和困難，并闡釋病理學評估中這些不確定性和分歧對于臨床的重要意義。

胰腺導管腺癌因其極高的病死率被稱為“癌中之王”，患者的中位生存期僅為3～6個月，5年生存率低于10%，病死率與發病率幾乎相同[1-2]。流行病學數據表明，我國胰腺癌年均新增發病例數超過90 000例，年均死亡病例近80 000例[3]。胰腺癌的高度惡性生物學行為與其起病隱匿、惡性度高、易浸潤轉移有關。實際上，腫瘤細胞發生起始突變后十多年才被臨床發現，這時腫瘤已經出現局部進展，并可能已發生轉移[4]。目前，手術切除是延長生存期的唯一機會，但只有15%～20%的患者有手術可切除的機會[5]。然而，即使這部分患者，中位生存期也只有20～22個月[6]。

基于這些考慮以及不可切除的胰腺癌患者中有30%～40%存在局部進展，新輔助治療(neoadjuvant treatment)引起了越來越多的關注。新輔助治療引起的腫瘤縮小已被證明可提高腫瘤可切除性和(或)切緣陰性(R0切除)的概率，并可提高患者的無病生存率及總生存率[7-13]。在對新輔助治療后的胰腺癌手術切除標本進行病理評估時，通常會評估新輔助治療后腫瘤退縮分級(tumor regression grading，TRG)，以評估腫瘤在體狀態下對接受的新輔助治療的敏感性，從而指導新輔助治療策略并預測患者預后。目前有多種 TRG 評估系統用于胰腺癌[11，14-23]，但臨床實踐中最佳的評估系統仍未形成共識[14-15]。筆者結合所在長海醫院胰腺MDT團隊多年實踐經驗，將重點討論新輔助治療后胰腺切除標本固有和特定的評估難點，闡釋當前使用的TRG評估系統的缺陷以及這些問題的臨床意義，建議建立規范化的標本處理、取材指南及病理報告模板以解決上述問題。

一、新輔助治療后病理學評估的現狀及對臨床的意義

與直腸癌不同，目前尚未為新輔助治療后胰腺癌手術切除標本制定規范化的病理學檢查及報告的規范化指南，這導致不同研究單位之間病理檢查和報告的差異，繼而直接影響了對腫瘤退縮和切緣狀態等病理學指標的評估，而腫瘤退縮是新輔助治療有效性的主要結局指標。因此病理學檢查及診斷的規范化和標準化對研究數據可靠性和研究結果之間可比性至關重要。

1．大體檢查與取材：新輔助治療后的手術標本通常很復雜，常包括不屬于胰腺標準術式切除的其他結構，如結腸、腎上腺或腎臟；腸系膜上靜脈或門靜脈在10%～50%左右的病例中會進行切除；動脈切除的頻率相對較低[24-28]。另外，新輔助治療引起的腫瘤消退及周圍組織變化(炎癥、壞死、纖維化和瘢痕形成)可能會導致局部解剖結構的明顯改變，特別是對治療反應良好的病例。當腫瘤的大部分被纖維化成分所取代，存活的腫瘤細胞呈小灶性且隨意散在分布時，通過肉眼很難區分腫瘤區域、腫瘤消退的纖維化區域及周圍胰腺因為慢性炎癥引發的纖維化區域。因此在對標本進行大體觀察及切開取材時應盡可能留下詳盡的照片信息，這對于在顯微鏡下進行準確腫瘤定位及評估殘留腫瘤大小和范圍是非常重要的。

廣泛全面的取材對于準確評估含殘留腫瘤組織的范圍及其與毗鄰結構、切緣的關系同樣至關重要，特別是對于準確評估是否為完全反應(無存活癌細胞)的病例尤其重要。在直腸癌的TRG評估中歐洲指南建議對完全反應的判定采取逐級診斷方法，首先從腫瘤部位取5個組織塊，如未查見腫瘤細胞，則繼續對整個腫瘤區域進行取材，并對每個組織塊進行3個切面的病理學觀察[29-30]。對于直腸癌，腫瘤的描述相對簡單，可以通過距肛緣的距離和受累直腸壁范圍描述腫瘤的位置及累及范圍。胰腺癌則不同，大體檢查時胰腺癌標本腫瘤的定位及累及范圍很難明確，且新輔助治療后胰腺癌的分布可能更分散，腫瘤之間可能會存在一定范圍的非腫瘤組織(圖1A)，傳統病理小切片很難完整地展示腫瘤的范圍及其與相鄰結構之間的關系。因此筆者建議使用大組織切片，直接在顯微鏡下精準測量殘余腫瘤組織的大小(圖1B)，并更好地評估切緣及其與相鄰組織之間的關系。

圖1 胰腺癌腫瘤細胞的分散分布圖。綠色部分為胰腺癌細胞；傳統病理小切片(1A)與病理大切片(1B)

2．TRG評估：從病理學高度評估新輔助治療后胰腺癌手術標本中殘留腫瘤細胞量和腫瘤消退程度對患者后續治療方案的制定和評估有重要的指導價值。目前有多個病理學評估系統可用于評估新輔助治療后的TRG，包括最早于1992年提出的Evans系統[18]、基于Ryan等[20]提出的美國病理學家協會(College of American Pathologists，CAP)[16]評估系統(又稱改良的Ryan 方案)、基于Chatterjee等[17-19]提出的MD安德森癌癥中心(MD Anderson Cancer Center，MDACC)評估系統和日本胰腺協會(Japan Pancreas Society，JPS)評估系統[23](表1)。Evans和JPS評估系統專用于胰腺導管腺癌，在日本常用[17-18]。CAP評估系統除用于胰腺導管腺癌，也應用于結腸癌、直腸癌和膽管癌，通常在美國使用[16]。目前我國指南推薦使用CAP評估系統[31]。MDACC與CAP 類似，但采用三分類而不是四分類標準[19,32]。以上4種TRG評估系統只有完全反應(Evans IV、CAP 0、MDACC 0和JPS 4)的評估標準一致，其余腫瘤消退程度的界值和標準都不同，因此很難將Evans、JPS、CAP和MDACC進行等級關聯。

表1 國際常用的4種胰腺癌腫瘤退縮分級評估系統

不同評估系統基于的形態學標準也有所不同，包括壞死的存在[25]、受損腫瘤細胞的程度和分布[33-34]、腫瘤纖維化的百分比[25，35]、細胞退變的程度[36-37]和殘余腫瘤的大小[38]。總的來說主要基于對2個要點的評估：損毀的腫瘤細胞(通過殘留存活腫瘤細胞的數量間接推斷)和治療誘導的間質纖維化。但對損毀腫瘤細胞量的評估需要對原始腫瘤細胞的結構、形態和大小進行估計，新輔助治療誘導的間質纖維化與胰腺癌相關的促纖維增生性基質及繼發于慢性胰腺炎的纖維化類似，因此在對這些標準進行評估時可能不精確并過于主觀。

另外胰腺導管腺癌高度分散并呈跳躍式的生長方式使該問題更加復雜，腫瘤常散在分布于廣泛增生的間質中，這在腫瘤周邊尤為突出(圖2)。因此胰腺癌中腫瘤侵襲性前沿非常不明確[39]，通常不可能將新輔助治療誘導的纖維化與致密的纖維性間質區分開，因此很難明確新輔助治療之前腫瘤的輪廓。基于手術切除標本中腫瘤組織的大小與新輔助治療之前的影像學上腫瘤大小的比較可以為TRG的評估提供另一種方法，但是后者的信息通常無法提供給病理學家，而且影像學上評估往往會低估腫瘤周圍散在分布的腫瘤細胞[27，40]。

圖2 胰腺導管腺癌細胞散在分布并呈跳躍式生長，在腫瘤周邊更突出。綠線標注的為癌細胞，右圖為放大的癌細胞

腫瘤完全退縮，接近完全退縮，部分退縮及無退縮是新輔助治療的重要評價指標，其組織學評估主要在于建立可靠的完全退縮的診斷標準及可重復的不同退縮程度的評估，因此廣泛全面的組織取樣至關重要。但是，大多數研究缺乏有關取材范圍的信息。少數已發表的數據表明研究內部和研究之間存在重大差異。一項基于胰腺和周圍組織完全包埋的研究報告僅2.5%的患者出現腫瘤完全退縮[41]。而其他沒有進行廣泛取樣的研究結果提示在<10%到最高可達33%的患者中出現腫瘤完全退縮[24-26,36-38,42-45]。由于TRG評估的主觀性和病理學檢查缺乏標準化，因此尚不清楚腫瘤退縮率的差異是否真正反應了各種治療方案的療效。

另外特別值得關注的是需要對主要血管(特別是腸系膜上動脈，其周圍外周神經豐富，而胰腺癌通常可通過外周神經跳躍式生長)及其周圍腫瘤退縮的評估。由于動脈切除不是常規進行，因此通常從鄰近軟組織邊緣處是否存在殘留癌細胞來推斷累及動脈癌組織的退縮情況。但是考慮到胰腺癌本身跳躍式分布的生長模式及腫瘤分散斑片狀退縮的方式，僅從動脈周圍沒有癌細胞并不能得出有關治療對累及動脈壁腫瘤的療效或做出治療前動脈受累情況的預判。

一個理想的 TRG評估系統應該提供精確和定量的組織學標準而不應依賴于對未知因素如手術前對腫瘤大小、細胞結構或形態的推斷，同時應該在回顧性和前瞻性研究中得到證實，以預測患者手術后的生存率。日常臨床工作中可應用的評估標準應該是快速、簡單和實用的，并可顯示出良好的不同觀察者之間的一致性。遺憾的是，廣泛推薦使用的TRG評估系統沒有一個被證明是理想的。

3．切緣狀態的評估：未經治療的胰腺癌手術切除標本切緣陽性(R1)的微觀最小間距一直以來存有爭議[46]，采用適用于直腸癌的1 mm間距是否足夠仍存在不確定性[39，47-49]。而且因為胰腺癌的生長方式本身就是跳躍式的，所以經過治療后腫瘤細胞的分布更加分散，殘余腫瘤細胞之間的距離也相應增加。因此，最小間距>1 mm并不能保證切緣之外沒有殘留腫瘤細胞，這可能會高估了完全切除率，也可以解釋為什么一些研究ypR1切除率較低而局部復發率會很高[27，50]。基于以上考慮筆者認為需謹慎使用完全切除率(ypR0)作為新輔助治療方案有效性的結局指標，并建議在日常的規范化病理報告中，當腫瘤距切緣的距離在5 mm以內時，盡量在顯微鏡下精準測量距離，保留準確完善的病理學參數，以方便后續的各項臨床研究統計分析。

4．T分期的評估：新輔助治療后腫瘤的大小和分期也是評估療效的關鍵指標。但許多研究并未報告基于影像學[17，34，36-37，51-52]和(或)病理學[42-43，53]的這些指標，因此無法比較新輔助治療完成之前和之后的差異。此外，基于影像學檢查結果的傳統評價標準即實體腫瘤反應評估標準(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST)尚未完全統一，因此可能無法準確反映腫瘤對治療的反應[27]，同時關于病理取材的規范也未得到統一，傳統的病理小切片很難在一張切片上展示腫瘤的最大徑，帶來新輔助治療后的胰腺癌大小的測量并不精準，從而導致T分期的不精準。因此筆者強烈推薦大組織病理取材，這樣可以使腫瘤及其周圍軟組織包含在一張切片上，從而在顯微鏡下精準地測量腫瘤的大小，更好地去評估T分期。

有研究[35，42，54-55]提示新輔助治療沒有達到完全緩解的患者，腫瘤不會出現明顯縮小。這可通過腫瘤退縮的隨機性分布來解釋：盡管腫瘤細胞廣泛死亡，腫瘤仍可能存在于胰腺外區域并跨越很長的距離，即達到ypT3和較大的總體腫瘤大小。這也可以解釋為什么殘余腫瘤細胞少于50%的患者，也可能會出現胰腺切緣陽性[25]。

總的來說在相當大比例的患者中，好的治療效果主要表現為腫瘤負荷的減少，而不是腫瘤的縮小或T分期等級的降低。因此關于新輔助治療后是像未經治療的胰腺癌標本那樣通過腫瘤的大小進行T分期，還是基于腫瘤的負荷進行分期，這有待于對基于全面取材基礎上病理學參數的統計分析得出相應答案。

5．腫瘤起源的不確定性：在胰十二指腸切除標本中，關于胰頭癌、壺腹部癌或膽總管癌的鑒別一直是難點。有研究提示高達23%的壺腹部或遠端膽總管癌被誤診為胰腺導管腺癌[56]。鑒定腫瘤起源最重要的是腫瘤中心的定位及其與十二指腸、壺腹部和膽總管的關系，而在新輔助治療之后，這些特征可能會由于腫瘤消退而丟失，尤其是在具有良好治療反應的情況下。新輔助治療的胰頭部癌大多被報告為胰腺導管腺癌。這樣可能掩蓋了新輔助治療研究的結果，因為不同起源的癌在對治療的反應和預后上都有所不同。

二、問題與挑戰

有關胰腺癌新輔助治療病理評估除了上述提到的，仍有許多問題尚未回答。胰腺導管腺癌的不同組織學亞型對新輔助治療的反應是否有影響？有文獻報道胰腺導管腺癌存在兩種組織學亞型——胰膽管型和腸型[57]，其預后不同[58-60]，可能在化療方案的選擇及肝轉移灶外科處理原則上也不同[61-62]。另外胰腺導管腺癌還存在透明細胞、泡沫細胞等細胞學亞型，是否也對新輔助治療的反應有所不同，目前尚無相應的研究。

新輔助治療對淋巴結轉移灶是否同樣有效？在胃腸道和乳腺癌中，原發灶和淋巴結轉移灶均可見相似的腫瘤退縮改變。盡管在胰腺癌新輔助治療后淋巴結轉移率通常較低，但尚未有研究系統地比較原發灶和轉移性灶對治療反應的差異。目前在其他腫瘤已建議對淋巴結轉移灶進行腫瘤退縮的病理學評估，并有一定的預后提示意義，但在胰腺癌中尚未提出。關于新輔助治療后胰腺標本淋巴結檢出量也無相應指南。

另外新輔助治療對侵犯淋巴管、血管及外周神經腫瘤的影響也知之甚少。在胃癌中，累及淋巴管的腫瘤很少會有明顯反應，這表明淋巴管中化療藥物的濃度可能不足以殺死腫瘤細胞。胰腺癌中尚無此類相關數據，現有的關于外周神經侵犯的觀察結果也是相互矛盾的[25-26，63-64]。

殘留腫瘤組織是腫瘤進展的主要原因，并最終導致患者死亡。是否可嘗試進一步評估其生存能力、增殖能力和化學敏感性，從而篩選出預測性分子標記并預測對新輔助治療的反應及患者的生存？乳腺癌中，殘留腫瘤Ki67的水平可預測預后[65-66]。這是否也適用于胰腺癌，仍有待進一步觀察。

三、結語

綜上所述，新輔助治療后胰腺癌切除標本的病理報告困難重重。當前缺乏用于大體檢查，組織取材和顯微鏡下病理評估的共識，關于腫瘤消退的等級和切緣評估也尚無共識。新輔助治療通常是臨床研究的一部分，病理評估標準化的缺乏可能會使與治療相關的患者預后評估產生偏差，因此，迫切需要關于新輔助治療后胰腺手術標本病理檢查及報告的國際共識。在此期間，仔細及詳盡的宏觀和微觀評估對于獲得可靠且可比性的數據至關重要。

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