重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理最佳循證實(shí)踐方案的制定和應(yīng)用

陳翠 張?jiān)?朱海寧 印坤 王匯 張偉英

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；2同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理處，上海 200433；4同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院護(hù)理部，上海 200120

SAP起病急、進(jìn)展兇險(xiǎn)[1-2]，可出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥，常并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，且伴嚴(yán)重代謝功能紊亂[3-4]。SAP病程中機(jī)體蛋白分解、糖原異生、脂肪分解異常，易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、免疫力下降。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已使SAP的病死率由50%～70%下降至10%～30%，其中，營養(yǎng)支持是一個(gè)至關(guān)重要的因素[5]。以往SAP 早期營養(yǎng)支持多采用腸外營養(yǎng)，但長期腸外營養(yǎng)支持易引起腸源性感染增加和導(dǎo)管敗血癥發(fā)生，因此近年來已提倡盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持[6]。但在SAP早期，由于嚴(yán)重的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)紊亂，腸道缺血、缺氧，不同程度水腫和麻痹，此時(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅難以消化吸收，反而加重腸道損害[7]。同時(shí)SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受會(huì)出現(xiàn)反復(fù)腹痛、腹瀉、胃腸功能下降、腹腔間隔室綜合征加劇等癥狀，因此，腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇以及管理成為SAP腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重點(diǎn)與難點(diǎn)[8]。本研究通過循證依據(jù)將腸內(nèi)營養(yǎng)管理最佳證據(jù)用于SAP患者護(hù)理，以規(guī)范ICU專科護(hù)士的護(hù)理實(shí)踐行為，為SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)提供最佳護(hù)理，確保患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間的安全與舒適。

資料與方法

一、證據(jù)獲取

采用PICOS原則獲取SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法及管理措施的證據(jù)，包括(1)證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(participants, P)：SAP患者；(2)干預(yù)措施(intervention, I)：置管前評估與準(zhǔn)備、置管期間管理；(3)證據(jù)對照(control, C)：與常規(guī)護(hù)理對照；(4)結(jié)局(outcome, O)：患者結(jié)局、醫(yī)護(hù)人員結(jié)局、系統(tǒng)結(jié)局；(5)研究的方法(study, S)：指南、綜述、薈萃分析。按照金字塔“6S”證據(jù)模型進(jìn)行證據(jù)檢索[9]。中文關(guān)鍵詞為“腸內(nèi)營養(yǎng)”、“重癥急性胰腺炎”、“營養(yǎng)管理”、“鼻飼”、“鼻空腸管或胃管”，數(shù)據(jù)庫為萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫、Sinomed數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、醫(yī)脈通。英文關(guān)鍵詞為“enteral nutrition”、“severe acute pancreatitis”、“nutritional care或nutritional management”、“nasogastric feeding”、“nasojejunal tube”、“gastric tube”、“meta-analysis”，數(shù)據(jù)庫為循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute, JBI)、Cochrane Library、PubMed、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)網(wǎng)站、NCGC網(wǎng)站。檢索時(shí)限為2006年1月至2020年2月。

由2名研究者獨(dú)立檢索并互相核對。納入的文獻(xiàn)由5名具有循證研究背景的人員獨(dú)立完成質(zhì)量評價(jià)，對難以確認(rèn)是否納入本研究的文獻(xiàn)或評價(jià)意見沖突時(shí)，由本醫(yī)院循證護(hù)理小組裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的納入原則。初次檢出相關(guān)文獻(xiàn)251篇，根據(jù)與主題的密切關(guān)系和證據(jù)的等級采用英國《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》(AGREEⅡ)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2014)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、FAME結(jié)構(gòu)對獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，最終納入文獻(xiàn)10篇，包括指南3篇[8,10-11]、綜述4篇[12-15]、專家意見1篇[16]、回顧性研究論著1篇[17]、隨機(jī)對照試驗(yàn)論著1篇[18]。納入文獻(xiàn)通過質(zhì)量評估以及嚴(yán)格證據(jù)評價(jià)，循證實(shí)踐小組將證據(jù)與實(shí)踐結(jié)合，制定9條質(zhì)量審查推薦指標(biāo)：(1)腸內(nèi)營養(yǎng)是有益的治療，可降低死亡率、感染性并發(fā)癥與多器官功能衰竭(LevelⅠ，A級推薦)；(2)入院24～48 h內(nèi)對SAP患者血流動(dòng)力學(xué)評估為穩(wěn)定的基礎(chǔ)上盡早對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持(LevelⅠ，A級推薦) ；(3)在置管前評估SAP患者48 h的APACHEⅡ評分>9分、伴有胰腺壞死等并發(fā)癥，7 d內(nèi)未進(jìn)食時(shí)，早期營養(yǎng)支持有益(LevelⅠ，A級推薦)；(4)導(dǎo)管應(yīng)優(yōu)先選擇鼻空腸管，且放置于屈氏韌帶以下(LevelⅠ，A級推薦)；(5)置管后應(yīng)建議患者取半臥位，預(yù)防反流及誤吸(LevelⅠ，A級推薦) ；(6)營養(yǎng)制劑應(yīng)選擇含肽類、半元素營養(yǎng)制劑，谷氨酰胺能改善免疫調(diào)節(jié)，中鏈三酰甘油小肽油配方可提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性(LevelⅠ，A級推薦)；(7)計(jì)算能量應(yīng)參考熱量需求為25～35 kcal·kg-1·d-1或1.5～1.8倍的基礎(chǔ)能量消耗(LevelⅡ，B級推薦)；(8)腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間應(yīng)監(jiān)測6 h胃殘留量，鼻空腸管喂養(yǎng)開始為低灌注率(10 ml/h)，并以10 ml/h遞增，直到每6 h提供的胃殘留量低于250 ml(LevelⅠ，A級推薦)；(9)應(yīng)選擇連續(xù)輸注的方式(LevelⅠ，A級推薦) 。

二、最佳證據(jù)與現(xiàn)有臨床實(shí)踐的差距

1．科室現(xiàn)狀：海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科SAP監(jiān)護(hù)室(PICU)于2004年組建，現(xiàn)有主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、護(hù)士18名。床位12張。主要收治長三角地區(qū)SAP患者，近年來總體救治成功率達(dá)94.3%[19]，目前已形成了一系列相應(yīng)的管理制度和工作規(guī)范，但在SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理方面主要參考成人腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)驗(yàn)性操作總結(jié)，亟待構(gòu)建以循證為依據(jù)的SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的管理方案，并推廣應(yīng)用。

2．基線質(zhì)量審查：監(jiān)護(hù)室護(hù)士對SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)所涉及的營養(yǎng)管理、置管評估與準(zhǔn)備、導(dǎo)管選擇、臥位選擇、營養(yǎng)制劑、熱量計(jì)算、速率調(diào)整、輸注方式等相關(guān)知識的自我認(rèn)知評價(jià)為100%，但按照考核10道題答對6道為合格標(biāo)準(zhǔn)，考核后的實(shí)際合格率僅為38.9%，最佳時(shí)機(jī)選擇的合格率為22.2%，體位符合率73.3%(目標(biāo)是100%)，且所有護(hù)士均認(rèn)為自己缺乏循證護(hù)理相關(guān)知識。通過PASS軟件計(jì)算出每組需24例樣本量，考慮10%～25%患者依從性差，最終實(shí)施前每組納入樣本量30例。通過第一次基線調(diào)查，護(hù)士在時(shí)機(jī)選擇的正確率僅40.0%，物品齊全性43.3%，評估內(nèi)容完善率56.7%，速率調(diào)整正確率僅為13.3%。

3．魚骨圖根因分析：按照最佳證據(jù)要求，運(yùn)用魚骨圖分析目前科室現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在的差距與原因，找出相應(yīng)障礙因素，為推進(jìn)最佳證據(jù)應(yīng)用找到變革的切入點(diǎn)。具體障礙因素見圖1。

三、最佳實(shí)踐方案的形成

結(jié)合最佳證據(jù)、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷和臨床實(shí)際需求，經(jīng)過專家會(huì)議討論形成“重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理最佳循證實(shí)踐方案”，包括營養(yǎng)管理、置管評估、導(dǎo)管選擇、臥位選擇、營養(yǎng)制劑、熱量計(jì)算、速率調(diào)整、輸注方式8個(gè)方面，以“重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖”呈現(xiàn)，對于基線調(diào)查中反饋出來的薄弱環(huán)節(jié)則以紅色字體標(biāo)識以達(dá)到警示提醒作用(圖2)。

圖1 重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案實(shí)施障礙因素的魚骨圖

圖2 重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖

四、最佳實(shí)踐方案的應(yīng)用

2020年8月至11月，按照復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院JBI循證中心證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用程序[20]，推進(jìn)最佳實(shí)踐方案。

1．應(yīng)用前培訓(xùn)：為了提高專科護(hù)士對最佳實(shí)踐方案的認(rèn)知與執(zhí)行率，利用晨會(huì)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間反復(fù)組織培訓(xùn)，邀請專家講解腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，解讀急性胰腺炎指南，介紹最佳實(shí)踐方案的構(gòu)建依據(jù)及實(shí)施方法等。同時(shí)自編口袋書《PICU護(hù)士工作指導(dǎo)手冊——SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題指導(dǎo)手冊》，分發(fā)給監(jiān)護(hù)室護(hù)士人手一本。拍攝“SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)培訓(xùn)教程”視頻作為監(jiān)護(hù)室護(hù)士規(guī)范化操作培訓(xùn)必看資料。

2．設(shè)備與文本資料準(zhǔn)備：配置鼻空腸管插管箱，內(nèi)含氧氣枕、指尖脈氧儀、鼻空腸管、棉簽、電筒等，確保準(zhǔn)備箱隨手可得。制定SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)置管準(zhǔn)備查檢表、置管前評估表，SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持觀察與護(hù)理查檢表、質(zhì)量審查表等，制作圖文并茂的SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)宣教手冊，作為監(jiān)護(hù)室護(hù)士實(shí)施患者教育的輔助工具。

3．細(xì)化崗位職責(zé)：圍繞SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中涉及到的床位醫(yī)師、值班醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、晚夜班護(hù)士、內(nèi)鏡護(hù)士等，根據(jù)各類人員接觸患者的時(shí)間點(diǎn)和工作內(nèi)容細(xì)化崗位職責(zé)。即患者轉(zhuǎn)入PICU時(shí)，責(zé)任護(hù)士與床位醫(yī)師詳細(xì)了解患者相關(guān)評分與插管適應(yīng)證；經(jīng)評估滿足腸內(nèi)營養(yǎng)支持指征時(shí)，請示主診醫(yī)師后聯(lián)系內(nèi)鏡護(hù)士做好放置鼻空腸管準(zhǔn)備；在給予腸內(nèi)營養(yǎng)期間，責(zé)任護(hù)士與晚夜班護(hù)士嚴(yán)格交接班，并按照觀察與護(hù)理查檢表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，如有異常情況及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)師給予處理。

五、效果評價(jià)

采用自制的“PICU護(hù)士對SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識測試卷”進(jìn)行測試，共設(shè)置10道題，規(guī)定答對6題為合格；采用單盲法，由經(jīng)專門培訓(xùn)的18名護(hù)理本科實(shí)習(xí)護(hù)生觀察PICU內(nèi)30例SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間質(zhì)量審查指標(biāo)執(zhí)行情況；對患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間的耐受性進(jìn)行分級[21]；應(yīng)用SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療滿意度評估表進(jìn)行評分，總分100分，80分以上為患者滿意，調(diào)查置管后3 d的患者滿意度。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 方案實(shí)施前后患者一般資料比較

方案實(shí)施前后納入觀察的患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 30例重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理最佳循證實(shí)踐方案實(shí)施前后一般資料比較

二、方案實(shí)施前后PICU護(hù)士知識考核合格率比較

方案實(shí)施前后各有18名護(hù)士參加SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的考核，實(shí)施前6名護(hù)士合格，合格率為33.3%，實(shí)施后16名護(hù)士合格，合格率為88.9%，實(shí)施后的合格率顯著高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，提示PICU護(hù)士對SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的掌握程度明顯改善。

三、方案實(shí)施前后PICU護(hù)士對質(zhì)量審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較

方案實(shí)施前后PICU護(hù)士對導(dǎo)管選擇的正確率均達(dá)100%，方案實(shí)施后PICU護(hù)士對SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇準(zhǔn)確率，評估完善率，物品準(zhǔn)備齊全率及患者體位、營養(yǎng)制劑選擇、能量計(jì)算、速率調(diào)整、輸注方式的正確率均顯著高于方案實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)，提示PICU護(hù)士對質(zhì)量審查指標(biāo)執(zhí)行能力明顯提高。

四、方案實(shí)施前后SAP患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級的比較

方案實(shí)施前30例患者中腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性Ⅰ級18例， Ⅱ級9例，Ⅲ級3例，無Ⅳ級；實(shí)施后30例中Ⅰ級27例， Ⅱ級3例，無Ⅲ級及Ⅳ級(Z=-2.731，P=0.006)，提示方案實(shí)施后SAP患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性有明顯改善。

五、方案實(shí)施前后SAP患者對腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理滿意度比較

方案實(shí)施前SAP患者對腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理滿意度得分為(79.53±4.38)分，實(shí)施后為(87.67±3.93)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.56，P<0.001)，表明SAP患者對腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的滿意度明顯提升。

表2 方案實(shí)施前后PICU護(hù)士對30例重癥急性胰腺炎患者質(zhì)量審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較 [例(%)]

討 論

SAP營養(yǎng)治療的傳統(tǒng)觀點(diǎn)是“胰腺休息”，即避免一切可以刺激胰液分泌的因素。而現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)盡可能將胰液分泌量降低至基礎(chǔ)水平，同時(shí)維持腸道的完整性，抑制可能的應(yīng)激反應(yīng)，如多器官功能衰竭、院內(nèi)感染以及死亡等[22]。由于目前國際和國內(nèi)均無針對SAP腸內(nèi)營養(yǎng)支持的相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)，因此本課題組在前期進(jìn)行SAP腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳證據(jù)總結(jié)[23]的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷和臨床患者實(shí)際需求，經(jīng)過專家會(huì)議討論形成“重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理最佳循證實(shí)踐方案”，包括腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇、置管評估、物品準(zhǔn)備、導(dǎo)管選擇、患者體位選擇、營養(yǎng)制劑、熱量計(jì)算、輸注方式9個(gè)方面，并按照復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院JBI循證中心證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用程序，推進(jìn)最佳實(shí)踐方案。通過循證實(shí)踐，相關(guān)審查指標(biāo)的執(zhí)行率有所提高，ICU護(hù)士對SAP腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識掌握程度明顯提高，干預(yù)后接受質(zhì)量審查的患者對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性及對腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的滿意度均明顯提高。應(yīng)用SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理的最佳循證實(shí)踐方案有利于規(guī)范ICU內(nèi)專科護(hù)士的護(hù)理行為，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，提高SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性及對腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的滿意度。

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科是國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，急性胰腺炎救治網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國39家醫(yī)院，本研究方案已在上海市部分二級醫(yī)院進(jìn)行推廣，獲得良好的效果反饋。今后有望借助國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心數(shù)據(jù)庫以及申康三年行動(dòng)計(jì)劃特色專病隊(duì)列數(shù)據(jù)庫建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但由于循證實(shí)踐小組推進(jìn)的最佳證據(jù)應(yīng)用方案改變了ICU護(hù)士既往工作習(xí)慣，因此也遇到了一定障礙。護(hù)士質(zhì)疑改變的效果，而證據(jù)轉(zhuǎn)化所采用的查檢表和記錄單一定程度也增加了護(hù)理工作量，因此導(dǎo)致方案在推進(jìn)初期困難重重。然而，由于本實(shí)踐小組成員中有科室主任、護(hù)理部主任、護(hù)理部總護(hù)士長和PICU護(hù)士長等強(qiáng)有力的專家與領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化培訓(xùn)以消除護(hù)士對證據(jù)應(yīng)用的質(zhì)疑，并將循證要求細(xì)化到崗位職責(zé)中，隨時(shí)督查促使其按照規(guī)范流程實(shí)施護(hù)理。一方面以查促改，護(hù)士行為不斷規(guī)范；另一方面，隨著方案推進(jìn)明顯改善的臨床效果也促使護(hù)士們更為主動(dòng)地按流程執(zhí)行，從而實(shí)現(xiàn)了最佳證據(jù)與臨床護(hù)理實(shí)踐的融合。可見，強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)力是最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐結(jié)合的催化劑，是方案順利推行的保障。需要注意的是，該方案還存在一定不足，主要為腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生后的具體程度分級、評估部分僅構(gòu)建框架未量化指標(biāo)，形成的文本資料尚未與原有ICU患者記錄單整合，不僅增加護(hù)士工作量，也難以在臨床常態(tài)化推進(jìn)，因此，本循證實(shí)踐方案還有待在臨床應(yīng)用中不斷完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突