聯合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術八例分析

譚璐東 蔣培強 劉松陽 韓偉 劉亞輝

吉林省長春市吉林大學第一醫院肝膽胰外二科，長春 130021

【提要】 回顧性分析8例成功行聯合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術患者的臨床資料。術后病理均證實為胰腺導管腺癌，且各切緣均為陰性。平均手術時間305.76 min，血管吻合時間38.13 min，出血量321.25 ml。其中3例行腸系膜上靜脈楔形切除局部縫合重建，1例行門靜脈節段切除4 cm并人工血管植入，1例肝動脈、脾動脈離斷后行脾動脈-肝動脈吻合術，2例行肝動脈節段切除并肝動脈端端吻合重建，1例行肝動脈楔形切除，吻合重建。8例患者術后恢復均良好。聯合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術是安全有效的。

PD被認為是治療壺腹周圍、膽管、胰腺等腫瘤的標準術式。其中對于胰頭癌，在診斷時大約僅有20%可切除[1]。胰腺癌患者的預后主要取決于能否實現R0切除[2]，對于邊緣可切除的胰腺腫瘤，如累及門靜脈及腸系膜上靜脈系統，在PD中已經被證實是安全并可行的[3-4]，但作為技術要求更高的聯合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(laproscopic pancreaticoduodenectomy, LPD)少見報道。吉林大學第一醫院肝膽胰外二科自2015年1月至2019年2月共完成300余例LPD，其中8例聯合血管切除重建，取得滿意效果，現報告如下。

一、資料與方法

1．研究對象：本組8例患者中男性5例，女性3例，平均年齡60歲。合并高血壓1例，糖尿病1例，8例術前均伴有黃疸；僅1例術前行超聲引導下膽囊穿刺引流術。8例患者術前診斷均為胰腺癌。

2．手術方法：患者取仰臥分腿位，氣管插管全身麻醉后，臍下3 cm戳孔作為觀察孔，并建立二氧化碳氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右腋前線肋緣下1 cm、右鎖骨中線臍水平上方2 cm為主操作孔，左腋前線肋緣下1 cm、左鎖骨中線臍水平上方2 cm為輔操作孔。術者立于患者右側，助手立于左側，扶鏡手位于患者兩腿之間。

腹腔鏡探查腹腔有無轉移，于橫結腸系膜根部右側顯露十二指腸水平部，切開十二指腸水平部后方腹膜，顯露下腔靜脈。繼續向頭側游離至肝下，向左側游離顯露左腎靜脈與下腔靜脈的夾角，顯露腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)根部，探查SMA根部有無腫瘤侵犯。游離胰腺鉤突上方橫結腸系膜，于十二指腸水平部顯露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)及SMA，分別置入血管吊帶，交替提拉，沿SMV及SMA向上游離，離斷Henle干，離斷胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，繼續向上游離至胰腺下緣，此時需要注意有無變異肝動脈，常見變異如發自SMA的輔助或替代肝動脈，可行替代肝右動脈節段切除、端端吻合術(圖1A，1B)；或術中離斷肝動脈及脾動脈斷端，行脾動脈與肝動脈斷端吻合(圖1C，1D)；或行肝動脈節段切除(圖2A)或楔形切除、局部縫合(圖2B)。沿SMV及SMA游離胰腺鉤突，直至游離至腫瘤侵犯部位。以腔鏡下直線型切割閉合器于距離Treitz韌帶15 cm處斷空腸，沿系膜緣游離近端空腸；游離大、小網膜，腔鏡下直線型切割閉合器于胃體、胃竇連接處斷胃，繼續向右游離，解剖幽門下組織，清除第6組淋巴結；切開胰腺上緣腹膜，顯露肝總動脈，結扎并離斷胃右動脈，血管夾結扎并離斷胃十二指腸動脈。于SMV上方橫斷胰腺，胰腺切緣送術中冷凍切片，結扎并離斷胰十二指腸上靜脈，解剖門靜脈與胰頭之間的間隙。若腫瘤侵犯門靜脈，視其侵犯程度采取SMV楔形切除、局部修補；或應用無損傷血管夾夾閉腫瘤所侵犯的門靜脈近心端與遠心端，將門靜脈節段性切除，置換人工血管(圖2C)，術后門靜脈血管彩超顯示血流信號良好(圖2D)。解剖膽囊三角，夾閉并離斷膽囊動脈，將膽囊自膽囊床剝離，離斷肝總管，切緣送術中冷凍切片。 懸吊肝總動脈，行肝十二指腸韌帶骨骼化，一并清除第12組、第8組、第9組淋巴結，延長臍下戳孔至3～4 cm，取出標本。

二、結果

8例患者均順利完成聯合血管切除重建的LPD，平均手術時間305.76 min，血管吻合時間38.13 min，出血量321.25 ml。其中3例行腸系膜上靜脈楔形切除局部縫合重建，1例行門靜脈節段切除4 cm并人工血管植入，1例肝動脈、脾動脈離斷后行脾動脈-肝動脈吻合術，2例行肝動脈節段切除并肝動脈端端吻合重建，1例行肝動脈楔形切除，吻合重建(表1)。術后病理均證實為胰腺導管腺癌，且各切緣均為陰性。8例患者術后恢復均良好，術后隨訪平均生存時間為17.4個月。

圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除術血管吻合重建。切除替代肝右動脈(1A)；行端端吻合術(1B)；術中肝總動脈離斷，脾動脈離斷(1C)；行脾動脈于肝總動脈端端吻合，良好(1D) 圖2 腹腔鏡胰十二指腸切除術中血管植入、重建。術中行肝總動脈節段切除，端端吻合(2A)；肝總動脈楔形切除，局部縫合(2B)；術中行門靜脈節段切除4 cm，人工血管植入術(2C)；術后復查門靜脈血管彩超回示血流良好(2D)

表1 8例腹腔鏡胰十二指腸切除術涉及血管吻合重建患者的臨床資料

討論由于腹腔鏡技術的發展及手術技術的成熟，LPD在國內較大的胰腺外科中心逐漸常規化開展。Croome等[5]報告，LPD相對于傳統常規PD，兩者在腫瘤根治方面差異無統計學意義，但LPD具有術后創傷小、恢復快、住院時間短等優勢。

為實現腫瘤的R0切除，血管切除及吻合重建技術在外科中運用越來越多，可延長腫瘤患者的術后生存期。Ramacciato等[6]報告，在PD術中，門靜脈、SMV侵犯，行聯合門靜脈-SMV切除術是一種安全可行的方法，可增加R0的患者數量，延長患者生存期。國內胰腺外科學組專家也一致認為，與行傳統PD患者比較，行門靜脈-SMV切除術患者的圍術期并發癥、死亡率及預后均無明顯差異[7]。但LPD術中行血管切除、吻合重建的安全性及可行性尚需要進一步驗證評估。

目前吉林大學第一醫院肝膽胰外二科已經成功完成8例涉及動靜脈部分切除、吻合重建的LPD。微創術中往往因為戳卡、腔鏡的“筷子效應”及持針器頭部位置固定無法旋轉，增加了腔鏡下血管吻合重建的難度[8]，因此目前對LPD聯合動靜脈部分切除、吻合重建的病例報道相對較少。Kendrick等[9]首次報告11例LPD涉及門靜脈、SMV切除及吻合術，其平均手術時間和失血量分別為413(301～666)min、500(75～2 800)ml。Croome等[5]將LPD與開放式PD進行了比較，證明同時切除SMV、門靜脈的LPD是安全可行的，其并發癥、死亡率和腫瘤學結果與開放式PD相似。Khatkov等[10]報道了8例同時進行SMV、門靜脈切除和重建的LPD，認為即使在縱向靜脈侵犯的情況下，同時進行大靜脈切除的LPD也是安全可行的。Yekebas等[11]報告128例患者接受門靜脈或SMV切除術和13例肝動脈或SMA切除術，認為接受血管切除術患者的術后并發癥發生率和死亡率與傳統PD相當，血管侵犯患者的中位生存期為15個月，優于接受姑息治療的患者。結合國外文獻報告及本研究結果，筆者認為，實現胰腺癌的R0切除在較大的胰腺外科中心是安全可行的。

對LPD合并動脈部分切除吻合重建術，當前報告較少。Martin等[13]和Bachellier等[14]認為，胰腺癌侵犯動脈時行動脈切除、吻合重建是安全可靠的，并未增加術后并發癥發生率，若動脈切除可實現R0切除時可以作為一種選擇。國內胰腺癌專業委員會認為動脈部分切除重建對患者的預后改善尚存在爭論，需要進一步臨床大樣本評價[7]。目前吉林大學肝膽胰外二科成功完成4例涉及肝動脈部分切除吻合重建的LPD，其中2例肝動脈節段切除術及1例肝動脈與脾動脈端端吻合，1例肝動脈楔形切除吻合重建。該4例術后隨訪平均生存時間為16個月。

為實現腫瘤的R0切除，LPD術中一并行動、靜脈部分切除重建逐漸多見，因此需要術前仔細閱讀影像檢查結果，明確腫瘤大小及與鄰近血管的位置關系，以及有無動脈血管變異。本研究1例肝總動脈與脾動脈吻合患者，術前影像學檢查提示肝總動脈血管起源于SMA，脾動脈起源于腹腔干。術中見腫瘤侵犯肝總動脈，遂于SMA根部離斷肝總動脈，同時將脾動脈離斷，遠端閉合，行肝動脈與脾動脈端端吻合，術后肝功脈血流供應良好。

術中選擇血管重建的方式取決于腫瘤侵犯血管的程度。若腫物侵犯血管周徑小于管徑1/4，則一般不需要阻斷血管，可直接使用血管夾夾閉側壁進行縫合；若腫瘤侵犯血管周徑1/4以上,則需要阻斷血管，選擇行血管補片或節段切除或人工血管植入[15]。本組3例患者腫瘤均累及血管周徑1/4以上，術中行節段切除并血流阻斷，然后行端端吻合或人工血管植入。

血管切除吻合重建患者，術后當日即給予肝素鈉抗凝治療，術后復查吻合血管血流量均尚可。對于行血管吻合重建的患者需要關注其腹部體征變化，若早期出現腸道淤血、腹膜炎癥狀，可能是吻合口栓塞，應急診手術，重建吻合口；若晚期出現吻合口栓塞，因側支已形成，可繼續觀察[14]。

總之，在較大的胰腺外科中心，在熟練掌握血管吻合技術和LPD的操作情況下，行腹腔鏡下血管切除吻合重建是完全可行的。為實現胰腺癌R0切除，聯合靜脈切除較姑息性切除可延長患者術后生存期，但是對于動脈侵犯，切除重建患者能否從手術中獲益，值得進一步臨床研究論證。

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