慢性胰腺炎患者生活質量評定量表的應用現狀

陳佳云 彭幼清 席惠君 廖專

1同濟大學醫學院，上海 200092；2海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科，上海 200433；3同濟大學附屬東方醫院護理部，上海 200120

【提要】 慢性胰腺炎是一種嚴重影響患者生存質量的進行性慢性炎癥性疾病，目前國內對慢性胰腺炎患者生活質量評估的研究尚處于起步階段。本文就慢性胰腺炎患者生活質量評定量表的研究進展進行綜述，重點對各量表的結構、心理學測量特性及應用現狀進行總結，并且提出一些建議，旨在為國內醫護人員選擇和開發慢性胰腺炎患者生活質量評定工具提供參考依據。

CP是一種由遺傳、環境等因素引起的胰腺組織進行性慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質纖維化[1-2]。全球范圍內，CP發病率為9.62/10萬，其中亞洲人群居于高位，且呈逐年遞增的趨勢[1,3]。CP的臨床表現主要有嚴重的慢性疼痛(>85%)、脂肪瀉(22.9%)和糖尿病(28.3%)等[4]，終末期患者常常忍受著疼痛、失業、抑郁等折磨，是慢性病患者中生活質量較差的人群。生活質量(quality of life, QOL) 又稱為生存質量、生命質量，可以反映疾病對患者日常活動和社會功能的影響。對于身體健康受到疾病及其相關治療長期影響的慢性病患者，對其生活質量的評估尤為必要[5]。國內外多項研究強調，應將生活質量作為評價CP患者治療及干預效果的重要結局指標[6]。目前國外對CP患者生活質量的評估研究較多，但我國的研究仍處于起步階段，使得CP患者生活質量評價工作的實際開展存在一定的困難。本研究以“慢性胰腺炎”、“生活質量”、“工具”、“量表”、“chronic pancreatitis”、“quality of life”、“tool”、“instrument”、“questionnaire”等為主要檢索詞，檢索國內外數據庫，對幾種CP患者生活質量評定量表及應用現狀進行綜述，旨在為國內醫護人員選擇合適的量表及開展相關研究提供借鑒和參考。

一、患者生活質量及評價概述

生活質量是指不同文化和價值體系中的個體與他們的目標、期望、標準以及所關心事情有關的生存狀況的體驗[7-8]。隨著醫學研究的發展，在生物-心理-社會新醫學模式背景下，生活質量通過患者對自身健康的主觀感覺，包括生理健康、精神健康和社會適應等方面的測評，已逐漸成為衡量疾病治療效果的重要觀察指標之一[5]。采用生活質量評價患者的健康狀況，并根據生活質量的改善作出健康決策使其與整體健康的基本理念更加相符。因此，要全面評估任何新療法或干預措施對CP患者的影響，就需要評估該干預措施對他們生活質量的影響[9]。

生活質量的評價方法有觀察法、訪談法、主觀報告法、癥狀定式檢查法和量表評定法。其中量表評定法是主要的評價方法，即采用具有較好信效度和反應度的標準化測定量表對被測者的生活質量進行綜合評價。用于生活質量測定的量表按照應用范圍可分為普適性和特異性兩大類。普適性量表能夠反映普通人群的綜合健康狀況，可用于一般人群；疾病特異性量表能反映某疾病情況下特殊人群的健康狀況，主要針對患有某種疾病的特殊人群。

二、CP患者生活質量評定量表的應用

CP患者生活質量的評定量表分3種：普適性量表、消化系統疾病專用量表和慢性胰腺炎患者專用量表。其中，普適性量表適用于各類慢性病患者。消化系統疾病專用量表適用于消化系統疾病患者生活質量的評定，由于消化系統不同疾病之間存在癥狀相似性，部分經驗證的消化系統疾病專用量表也可用于CP患者。

1．普適性量表：(1)簡明健康狀況調查表SF-36(36-item short form health survey)。SF-36是在醫療結局研究量表(medical outcome study-short form, MOS-SF)基礎上，由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷表。該表從軀體健康和心理健康兩方面進行評價，分為軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，共36個條目[10-11]。用轉換公式計算得分，分數越高代表生活質量越高。Wehler等[12]選取了265例CP患者，用SF-36評價其生活質量，驗證了SF-36在CP患者生活質量評估中的可靠性和有效性。多項研究顯示[12-14]，CP患者SF-36量表的各個維度評分均較低，德國學者認為其中影響最大的方面是生理職能、情感職能和總體健康[12-13]，波蘭學者[15]則認為軀體功能、生理職能、總體健康和活力4個方面評分下降最為明顯。意大利的一項研究中[16]，生理職能、總體健康和活力3個方面評分下降最為顯著。目前SF-36量表在我國已有廣泛應用，研究發現反應各維度內部一致性的Cronbach α系數為0.70～0.90[8]。陳凌華等[17]應用該量表對120例CP患者調查發現，CP患者的總體健康、軀體疼痛、生理職能、情感職能、精神健康評分明顯低于我國人群平均水平。雷玲等[18]應用該量表對100例CP患者的研究發現，CP患者生活質量與社會支持密切相關。白俊清和高占峰[19]的研究結果顯示，CP患者生活質量還受文化程度、經濟狀況、患者對CP 了解程度以及不良的生活方式、年齡、病程等影響。(2)簡明健康狀況調查表SF-12。SF-12是SF-36量表的簡化版本，包括總體健康、軀體功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康[20]8個維度，共12個條目。SF-12可計算生理總評分和心理總評分兩個總分，分值越高，生活質量越好[21]。該表相對于SF-36量表條目減少，調查耗時明顯縮短。Pezzilli等[22-23]的研究結果顯示，SF-12和SF-36對于患者變化的生理和心理因素的預見能力相仿，但SF-12量表以其簡短的內容，更具有實用性。Machicado等[24]應用SF-12量表對1 024例CP患者生活質量進行評定，結果顯示因疼痛導致的失能或失業顯著降低患者的生活質量水平。SF-12量表在我國人群中的性能比較發現，針對不同人群的多數研究提示該量表總Cronbach α系數為0.76～0.86，各維度系數在0.7～0.778之間[25]，但較SF-36，SF-12信息量下降，心理領域區分效度略有下降,因此我國目前僅少部分學者將此量表應用于CP患者生活質量水平的評定[20,26]。王葉等[26]應用SF-12量表評價內鏡治療CP患者的療效，結果驗證了內鏡治療與外科手術療效相當。

2．消化系統疾病專用量表：(1) 消化道相關生存質量指數量表(gastrointestinal-related quality of life index，GIQLI)。該量表由德國學者Eypasch等于上世紀90年代發展完善而來，用于調查影響患者生活質量的疾病癥狀頻率，包括核心癥狀、生理功能、精神心理狀態、社會活動能力4個維度，量表適用于幾乎所有的慢性消化道疾病，包括CP。該量表共36個條目，每項計0～4分，滿分為144分，分值越高，說明總體健康狀況越好。GIQLI已被證實具有良好的信效度(信度>0.90，效度為0.92)[27]，多用于CP伴外分泌功能不全患者生活質量的評估[28-29]。D′Haese等[29]應用該量表觀察294例CP伴胰腺外分泌功能不全患者胰酶替代治療的療效，結果顯示，治療1年以上可有效減輕胃腸道相關癥狀，并顯著改善患者生活質量。雖然歐洲胃腸病學聯盟循證指南推薦該量表用于CP患者生存質量的評估，但德國Witzigmann等[30]認為，QLQ-C30(quality of life questionnaire-C30)比GIQLI更適合評估CP患者生活質量。目前我國尚未有學者將該量表應用于CP患者生活質量的評定。(2)胰腺癌患者生存質量特異性量表。該量表由歐洲癌癥研究與治療組織(European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC)發布，用于評定胰腺癌患者的生活質量，由2個模塊組成，包括癌癥患者生存質量核心量表( QLQ-C30)和胰腺癌特異模塊(quality of life questionnaire-pancreatic cancer module，QLQ-PAN26)。 QLQ-C30核心量表適用于所有癌癥患者生存質量的評估(測定其共性部分)，問卷包括軀體、角色、認知、情緒和社會功能5個功能子量表，疲勞、疼痛、惡心嘔吐3個癥狀子量表，1個總體健康狀況子量表和一些單一條目[31]；QLQ-PAN26量表則是根據胰腺癌病癥設計的特異性量表，用于評估影響胰腺癌患者生活質量的疾病和癥狀特異部分，問卷包含癌性疼痛、飲食消化癥狀、對健康護理的滿意度等內容[32]。上述各項指標中，功能量表與總體健康評分越高，表明生活質量越高；癥狀量表評分越高，表明癥狀越嚴重，生活質量越低[33]。由于CP和胰腺癌具有癥狀相似性(如疼痛和腹瀉相關的問題)，經驗證， QLQ-C30聯合QLQ-PAN26可被用于評估CP患者的生活質量[30]。Deborah等[34]研究表明，QLQ-PAN26模塊增加了酒精危害和難以戒斷的內容，其與概念上相關的量表之間有很強的關聯性(r>0.6，P<0.001)，Cronbach α系數>0.7，認為該量表是一種較為適合評價CP生活質量的量表，尤其是對酒精性CP患者的評估具有重要意義。但另一項研究發現，胰腺癌患者生存質量特異性量表的可靠性和適用性低于SF-12[35]。 Parhiala等[36]應用該量表調查235例CP患者生活質量情況，結果顯示患者癥狀表現及生活質量較差，尤其是持續飲酒和吸煙患者。該量表經過漢化，雖然具有較好的信度及效度[20,33,37]，但在我國多用于胰腺癌和急性胰腺炎生活質量的評估，尚未見對CP患者生活質量評估的報道[17-18,33,38-39]。

3．CP患者專用量表：CP患者生活質量評估量表(pancreatitis quality of life instrument, PANQOLI)由美國的一項多中心研究開發，是專門用于評估CP患者生活質量的特異性量表[40]。該量表是在專家咨詢和患者訪談的基礎上發展起來的，經探索性因子分析分為情緒功能、角色功能、身體功能和自我價值4個維度，共18個條目。每個條目評分為0～5分，總分最小值為18分，最大值為90分，總分數值得分越高，代表患者生活質量水平越高。Wassef等[40]將該量表在159例CP患者中進行信效度檢驗，測得Cronbach α系數為0.914，與密西根酒精依賴篩查量表(MAST)和藥物濫用篩查測試量表(DAST)兩個非生活質量評估量表相比較，結果不具有相關性，而與概念上相關的SF-12及QLQ-C30、QLQ-PAN26有關聯性(r>0.57，P<0.0001)，具有非常好的可靠性和有效性。與普適性量表相比，該量表最獨特的特征是增加了“自我價值”模塊，使得對CP患者生活質量的評估更具有獨特性和敏感性。Aivaliotis等[41]使用該量表評估心理干預療法對CP患者生活質量的影響，結果顯示其干預效果與PANQOLI量表及SF-36量表的精神模塊具有較高的一致性。目前該量表計劃翻譯成西班牙語，并在兒童人群中進行測量和驗證。我國尚無學者對此量表進行漢化和研究。

三、CP患者生活質量評定量表的比較分析

1．基本特征比較：上述各量表的評價方式均為患者自評，來自美國、德國、英國等國家。SF-36測試源人群樣本量最大，但都來自研究國家的CP患者； QLQ-C30和QLQ-PAN26測試源人群分布最廣，來自8個歐洲國家(英國、瑞典、德國、瑞士、希臘、意大利、西班牙、匈牙利)，在英語的基礎上被翻譯成10種歐洲語言，但其研究對象僅有76例。GIQLI量表最初為雙語設計(德語和英語)，但測試源人群仍主要是母語為德語的患者，其余量表最初使用的語言均為英語。各量表主要針對生理和心理兩個領域進行評估構建，均報道了信效度。通常量表中各個領域的高分對應于較好的生活質量，而低分則表明較差的生活質量，只有QLQ-C30中癥狀子量表評分越高，表明癥狀越嚴重，生活質量越低。各量表中的條目數量及評估時間差異較大，SF-12條目數最少，評估時間最短； QLQ-C30和QLQ-PAN26量表條目數最多，評估時間最長(表1)。

2．應用情況比較：上述各量表均適用于門診、住院以及隨訪患者的評估，其中門診和住院的CP患者生活質量的評估，大多僅限于臨床研究，常規臨床實踐中應用較少。SF-12相較QLQ-C30，耗時較短、可信度較高，更易于在臨床實踐中使用，但較SF-36信息量下降，多推薦作為日常繁忙的門診和咨詢前的快速篩選工具。QLQ-C30和SF-36在國外應用最為廣泛，但對兩種量表在CP患者中有效性和可靠性的比較尚未被驗證。SF-36應用時間最長，被開發時間最早，國內學者多選擇此量表對CP患者生活質量進行評估，其他量表雖都有中文版本，但在國內CP患者中的應用尚無報道。PANQOLI是目前唯一的CP患者生活質量評估特異性量表，具有良好的可靠性和有效性，但該量表尚無中文版本，有待進行本土化研究。

四、問題與建議

目前用于測評CP患者生活質量的工具較少，且大多不是特異針對CP患者生活質量的評估進行開發，缺少CP患者人群特有量表，僅有的PANQOLI只適用于英語語言中的重度CP患者，因此后續應進一步驗證在兒童患者及輕癥CP患者中的有效性，以及在非英語患者中的使用。其次，國內關于CP患者生活質量的研究相對薄弱，目前我國僅見應用SF-36對CP患者生活質量評估的報道，但無在CP人群中信效度驗證的研究。后續對國內CP患者使用引進的量表進行生活質量評估時，應對其有效性進行嚴格的驗證。最后，國內原創的CP患者生活質量評定量表缺失。由于國內外存在文化背景、生活習慣、人種構成以及護理發展情況不同等差異，因此，后續研究者應重點引進國外特異性CP患者生活質量評定量表，并積極開發適合本國國情的CP患者生活質量評定工具，以期更好地評價國內CP患者的生活質量。

綜上所述，國外對于CP患者生活質量的評估關注度較高，研究起步較早，但測量工具仍相對較少，并且缺乏CP患者生活質量評估的金標準測量工具。目前國內所用量表多為漢化引進國外量表，尚無國內原創CP患者生活質量測量工具。由于國內外文化差異和護理發展階段的不同，未來應加強CP患者生活質量特異性工具在我國人群中的引進和信效度的嚴格驗證，并嘗試研制基于我國醫療環境和患者特點的CP生活質量評定量表，探討其在護理實踐中的應用效果，包括對CP患者的長期監測、不同人群和不同治療方式的普遍適用性。

表1 慢性胰腺炎患者生活質量量表的基本特征

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突