炎癥性腸病患者鼻胃管置管最佳證據實踐

陳亞梅 朱曉萍 周英鳳 王誼 曹品娟 江春華 林夢月

(1.上海市第十人民醫院，上海 200072；2.復旦大學護理學院，上海 200032；3.同濟大學醫學院，上海 200092)

炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease,IBD)是一種病因不明的慢性反復發作、難治性、終生性腸道炎癥疾病，包括潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn disease,CD)，病程反復發作，對患者的消化吸收功能造成極大的影響，近年來該病發病趨勢明顯上升[1-2]。營養不良是IBD最常見的全身癥狀之一，約25%～80%患者有不同程度的蛋白質熱能營養不良[3]；CD營養不良的發病率約為50%～80%[4-5]，外科住院CD患者合并營養不良者高達86.7%[6]，約1/3的青少年CD患者生長發育遲緩。“2013年炎癥性腸病營養支持治療專家共識”指出，營養支持治療作為IBD關鍵治療方式納入治療方案[7]。該共識中強烈推薦遵循“只要腸道有功能，就應該使用腸道，即使部分腸道有功能，也應該使用這部分腸道”的原則，首選腸內營養支持治療。鼻胃管是最常用的管飼途徑，其操作簡單，具有無創、簡便、經濟等優點,適用于絕大多數患者[8]。鼻胃管置管過程中會產生很多不良反應，如惡心、嘔吐、嗆咳、置管疼痛不適、緊張恐懼感等，諸多的不良反應會影響一次性置管的成功率。為提高患者的配合程度，減少置管的不良反應，本研究旨在尋找最佳的循證證據來指導臨床變革，為臨床提供有效的操作指引。

1 資料與方法

1.1一般資料 本質量審查項目為復旦大學循證護理中心證據應用轉化項目，進行基線質量審查、反饋和第 2 輪質量審查。本項目的PIPOST是：P(Population)炎癥性腸病患者；I(Intervention)鼻胃管置管的各項干預措施；P(Professional)護理人員、內科醫生、營養科醫生；O(Outcome)疼痛、置管不良反應、置管成功率；S(Setting)上海市第十人民醫院胃腸病病區炎癥性腸病專科病房；T(Type of evidence)相關指南、系統評價、證據總結。科室原有的實踐方式是鼻胃管首次置管前對患者進行的常規健康教育，內容包括置管方法、注意事項、配合要點等。鼻胃管首次置管由患者的責任護士進行，護士為取得護士資格證、并未經過鼻胃管置管專業培訓或取得營養專科護士資格認證的護士。

1.2基線審查 包括確定審查問題、建立審查小組、構建審查標準、選擇審查場所和樣本量、建立審查基線。

1.2.1確定審查問題 本次質量審查的問題是：如何將現有的最佳證據應用于炎癥性腸病患者腸內營養鼻胃管置管的護理實踐中？

1.2.2建立審查小組 本次審查小組由1名護理學院老師、2名護理管理人員(護理部主任和病區護士長各1名)組成。年齡37～43歲。學歷：博士2人，碩士1人；職稱：副教授1人，副主任護師2人。護理學院老師負責整個項目的指導和總體設計，臨床管理人員負責具體實施質量審查及數據的收集。

1.2.3證據檢索 以“gastric intubation” or “nasogastric intubation” or “gastric tube insertion” or “placement of stomach tube”or “in dwelling gastric tube” or “gastric canal” or “stomach tube intubation”為英文關鍵詞；以“胃管置入、胃管留置、胃管插入、留置胃管、插胃管、置胃管、下胃管、胃管”為中文關鍵詞，檢索Cochrane Library、Joanna Briggs Institute library、NICE英國國家醫療保健優化研究所、NGC美國指南網、SIGN蘇格蘭院際間指南網、復旦大學JBI循證護理中心資源平臺、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等數據庫，檢索指南、證據總結及系統評價。指南的質量評價采用指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[9]。證據總結的質量評價追溯原始文獻，按照文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。系統評價根據AMSTAR工具[9]進行方法學質量評價。本研究統一采用“2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統”對納入證據的原始文獻進行證據分級[9]。通過專家會議的方法，組織專家(包括護理學院老師、護理部主任、消化內科護士長和消化內科科主任、帶組醫生、營養科主任和消化內科臨床護士共11人)進行證據FAME結構討論，包括證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義。FAME討論結合臨床情境、專業判斷及患者需求，討論結果以80%通過作為證據納入條件。根據FAME結構專家討論結果，結合證據的JBI推薦強度分級原則，最終確定證據的推薦級別。

1.2.4構建審查標準 共形成8條最佳證據：(1)建議組成多學科的營養支持小組，對營養支持途徑、喂養方式及管理方案進行臨床決策(1b 級證據，A 級推薦)[10]。(2)Insertion of nasoenteric tube should only be undertaken by a competent health professional(Grade A)[11]。 (3)鼻胃管應該由經驗豐富的醫生或護士置管(5b 級證據，A 級推薦)[12]。(4)建議對所有參與鼻飼護理的工作人員進行教育和培訓(1b 級證據，A 級推薦)[12]。(5)插胃管前，要評估患者是否適合鼻飼喂養，且評估內容及結果要記錄在患者的病歷中(5b 級證據，A級推薦)[12]。(6)Proper positioning of patient should be observed,and use of lidocaine be considered tominimize pain caused by insertion(Grade A)[13]。(7)The atomization inhalation of lidocaine relieve pain of nasogastric tube insertion(1b 級證據，A 級推薦)[13]。(8)采用2% 利多卡因溶液5 mL(100 mg)，使用霧化面罩，以8 L/min 的氧氣驅動行口鼻霧化吸入作為鼻胃管安置前的局部麻醉方案實施。霧化吸入10 min 的局部麻醉措施(1c 級證據，A 級推薦)[14]。基于上述證據總結，項目團隊通過專家會議的方法，制定出6條審查標準：(1)由炎癥性腸病專業醫生、營養師、護士組成的多學科營養支持小組對炎癥性腸病患者營養支持及管理方案進行臨床決策 。(2)由有資質的護士對炎癥性腸病患者進行鼻胃管置管。(3)參與鼻飼護理的護士應接受相關知識和技能操作的教育和培訓。(4)護士在置管前應對患者進行全面的評估和記錄。(5)護士在置管時保持患者正確體位。(6)護士在置管前應正確執行局部麻醉方案，以減輕患者置管疼痛、惡心、嘔吐等不良反應及減輕焦慮恐懼的心理情緒，提高一次性置管成功率。

1.2.5確定資料收集方法 關于 6條審查標準通過以下方法進行2輪質量審查的資料收集。第1輪質量審查流程：(1)查看多學科會議記錄也護理記錄單：針對第1條審查標準，通過多學科合作討論記錄和護理記錄單記錄，審查營養支持小組在炎癥性腸病患者營養支持及管理方案進行臨床決策。但是在2輪質量審查中均未碰到需要營養支持小組來解決的病例。(2)查看護士的資質證書：針對第2條審查標準，規定營養專科護士的資質為本科學歷、工作年限>8年、消化科工作>4年，護師以上職稱。(3)腸內營養及鼻胃管置管相關理論知識和操作技能的檢測：針對第3條審查標準，在對具備資質的營養專科護士實施理論和操作培訓后，采用試卷和臨床實踐考核其培訓的效果。理論考核試卷包括填空題、選擇題、簡答題，總分100分。(4)查看護理記錄：針對第4條審查指標，查看護理記錄審查護士是否在置管前后進行全面的評估和記錄。(5)現場察看：針對第5～6條審查指標，通過現場查看護士的操作了解患者置管時的體位是否正確。同時還了解置管的一次性置管成功率。(6)患者訪談：針對第6條審查指標，通過訪談患者了解置管時是否出現惡心、嘔吐、嗆咳、流淚等不良反應。(7)數字疼痛強度量表(Numerical rating scale,NRS)：針對第6條審查標準，采用NRS來評估炎癥性腸病患者咽喉部疼痛的程度。該量表是測量被調查者對疼痛程度主觀感受的簡單有效的工具，已被證實具有較好的信度和效度[15]。 該量表評分為 0～10 分，0 分代表無痛，10 分代表非常痛。(8)視覺模擬恐懼程度量表(Visual analogue scale,VAS)：針對第6條審查標準，采用視覺模擬評分法評價患者置管過程中的焦慮恐懼程度。方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示“沒有恐懼”，“10”分表示最高程度的恐懼，臨床使用時將有刻度一面背向患者，讓患者在標尺上標出自己的恐懼程度[15]。

1.2.6基線審查 在上海市第十人民醫院胃腸病區對上述6條審查指標的執行情況進行基線審查，納入4名護士、30例初次接受鼻胃管置管并給予腸內營養的炎癥性腸病患者。采用方便抽樣，選取上述病區炎癥性腸病專科病房就診的炎癥性腸病患者。納入標準：(1)年齡>16歲。(2)根據《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》(2018年·北京)[16]明確診斷為炎癥性腸病的住院患者。(3)首次進行鼻胃管置管進行腸內營養治療的患者。(4)知情同意。(5)具備正常溝通與理解的能力。排除標準：(1)既往或目前患有精神疾病者。(2)合并其他系統嚴重疾病者(如惡性腫瘤、心衰等)。審查結果：(1)初次接受鼻胃管置管的患者在置管中有30%左右出現惡心、嘔吐、流淚不適等不良反應，53%的患者感到咽喉部疼痛，46%的患者存在焦慮恐懼；最后一次性置管成功率為73%。(2)置管護士在理論考核上平均分為72.3，操作平均分為81分。

1.3證據改變護理實踐 基線審查結束后，審查小組通過 5 次會議，在對基線審查結果分析的基礎上，明確目前炎癥性腸病腸內營養患者鼻胃管置管護理實踐與審查標準之間的差距，明確了將審查標準落實到實踐中可能遇到的4大障礙，根據目前病區情況及可用資源制訂相應的行動策略。分析病區中與炎癥性腸病腸內營養患者鼻胃管置管管理實踐的障礙因素并制訂行動策略，以及目前可用的資源及計劃達成的目標。

1.3.1患者焦慮恐懼，不能耐受或不配合操作 行動策略為借助成功置管的同伴支持，談自身的置管感受，給予患者支持和鼓勵，減少內心的緊張焦慮感，提高配合程度。床位帶組醫生、護士長、資深專業護士與患者及家屬有效溝通，同時說明置管的重要性、并介紹置管的簡要流程及注意配合的要點，讓患者解除疑慮，取得患者和家屬的充分配合。

1.3.2一次性霧化器屬于自費材料，患者不愿承擔此項經濟費用；護士認為利多卡因霧化操作繁瑣，增加工作量 (1)對于患者，行動策略：使用一次性霧化器前，責任護士充分告知患者和家屬其使用的作用和必要性，48 元/個，價格適中，通過解釋使其能接受該自費產品。(2)對于護士，行動策略：通過多種努力找到一家公司生產利多卡因氣霧劑，且該氣霧劑的作用非常類似利多卡因霧化,因此將利多卡因氣霧劑代替了利多卡因霧化，該利多卡因氣霧劑操作便捷有效，護士和患者都很愿意接受。操作流程:手持利多卡因噴霧劑瓶,接延長管道,對準口腔、鼻腔 、咽喉等部位噴霧2次,進行表面麻醉，每次間隔5 min，每次1～2噴，每噴約1 s，每噴含利多卡因16 mg。

1.3.2護士缺乏變革精神，掌握的相關知識不扎實全面，操作不夠規范和熟練 行動策略：首先界定置管護士的資質，工作>8年，消化科工作>4年，護師及以上職稱，獲得南京軍區總院培訓資質的營養專科護士；參與科室組織的相關知識和操作培訓并通過考核；制定系列專科培訓手冊、多媒體培訓課件、視頻等聲像資料導入專用的教育IPAD；工作坊形式的循證護理相關知識的培訓和循證理念與行動的導入，讓護士具備創新和變革精神。通過以上行動策略的實施，置管護士在理論考核、操作以及循證知識成績大幅度提升。

1.3第2輪審查 將現有的炎癥性腸病鼻胃管置管的最佳證據整合到護理實踐中后，對同病區的38名患者使用同樣的方法進行第2輪質量審查，同時收集試卷和評估表，計算每條審查標準的執行情況。

1.4觀察指標 (1)6條審查標準在2輪質量審查中的情況。(2)專科置管護士的成績。(3)一次性置管成功率與不良反應發生情況。(4)患者咽喉部疼痛與焦慮的情況。

1.5統計學方法 采用SPSS 22.0對數據進行統計學分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.16條審查標準在2輪質量審查中的情況 在第1輪基線審查中，第1條和第2條審查標準執行情況較差，分別是25%和33%；第3條和第6條審查標準的執行情況最差，分別是8%和0%；第4條和第5條審查標準執行情況中等，分別為60%、62%。其中第1條審查標準在我們審查過程中沒有出現需要MDT營養團隊共同來完成的病例。第2輪質量審查中，全部審查標準均達到了100%。

2.2專科置管護士的成績 培訓后的專業理論平均為94.5分，鼻胃管置管操作考核成績平均為93.8分。理論和操作都在90分以上，均達到優秀。從基線審查到第2次審查，專業理論提升了22.2分，專業操作分提升了12.8分。

2.3證據應用前后一次性置管成功率與不良反應的比較 見表1。

表1 證據應用前后一次性置管成功率與不良反應的比較 例(%)

2.4證據應用前后咽喉部疼痛與焦慮的比較 見表2。

表2 證據應用前后咽喉部疼痛與焦慮的比較 例(%)

3 討論

3.1基于循證的實踐方案促進了護士專業技能的提高 加拿大安大略注冊護士協會的指南中建議，應對護士進行知識和技能的持續培訓，以確保護士具備腸內營養相關知識與鼻胃管置管的相關知識的能力[17]。在基線審查時，遴選出工作>8年，消化科工作>4年的高年資護士，對其進行腸內營養相關知識與鼻胃管置管的相關知識的考核，平均分僅有72.3分，無1人達80分優良；鼻胃管置管操作考核平均分僅為81分。故審查小組以“腸內營養相關知識與鼻胃管置管的相關知識與操作流程”作為切入點，系統整合腸內營養相關知識與鼻胃管置管的相關知識與操作流程，對具備資質的護士進行了證據應用的系統培訓，使護士的知識和技能得到顯著提高，在培訓后測驗中，護士理論平均分94.5分，操作平均分93.8分。證據應用前后專業理論與操作分均有明顯提升。因此，這種關注問題解決的循證實踐方案，可有效促進護士專業理論和技能的提高。此外，基線審查提示，護理人員在鼻胃管置管時缺乏對患者恐懼的有效評估工具，但是如果強行將此工具引入護理實踐，護士的執行力可能較低，因此，審查將評估工具嵌入到常規的護理記錄單中，不但規范了護士對炎癥性腸病患者情緒、置管的配合程度、鼻腔解剖以及鼻腔食道疾病等評估，摒棄了以往基于經驗和直覺的護理模式，而且提高了護士的執行力，也提升了護士的專業技能。

3.2基于循證的實踐降低了患者在置管中的不良反應和負性情緒體驗 現有證據[13-14]表明，置管帶來的不良反應和負性情緒體驗嚴重影響患者的體驗度和依從性。在基線審查時，炎癥性腸病患者在置管中出現嗆咳、惡心、嘔吐、流淚的比例分別為30.0%、33.3%、30.0%及33.3%，置管中出現疼痛和恐懼的比例為60.0%、53.5%，一次性置管的成功率為70.0%，表示患者在接受置管中存在較高比例的不良反應，給患者帶來諸多的痛苦，從而影響一次性置管的成功率和患者的依從性。因此，審查小組引用最佳置管流程，同時予患者多種形式的指導和宣教，如發放教育資料、觀看視頻、面對面溝通疏導，在證據應用后，38例接受置管的患者，大大降低了嘔心、嘔吐等各種不良反應，疼痛比例降低了28.4%，恐懼比例降低了27%；大幅度提高了一次性置管成功率。

3.3質量審查是促進證據應用于實踐和護理質量持續改進的有效工具 循證實踐過程中，如何將現有的證據整合到護理實踐中，是項目成功的關鍵。本次質量審查引入變革理論，對證據整合到實踐中可能遇到的障礙進行系統分析，制訂科學的行動策略，有效地促進了證據向實踐的轉化。因此，質量審查為證據的應用提供了一個系統、有效、科學的方法和思路。但仍需要進行持續的質量審查，以不斷促進護理質量的提升。

4 小結

本研究將鼻胃管置管最佳證據應用于炎癥性腸病患者，減少了置管過程中的不良反應，改善了患者的體驗度，提高了患者依從性并提高置管的一次性成功率；護士的知識和技能也得到明顯提升，更規范和專業。在本次質量審查中，5條審查標準在審查過程中依從性均達到100%。本次審查項目是改進炎癥性腸病患者腸內營養的前期置管操作問題，后續的腸內營養效果和減少并發癥同樣尤為重要，因此下一輪證據應用項目計劃從如何控制腸內營養液的溫度以及如何減少并發癥作為切入點，進行項目改進，進一步切實提高炎癥性腸病患者腸內營養護理質量。