全球領導人營養不良倡議標準及其在腫瘤患者中的應用進展

徐蕓 張海燕 米元元 盛麗娟

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院日間病房，安徽 合肥 230022；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院重癥醫學科，湖北 武漢 430022)

由于腫瘤的代謝特點及治療相關的不良反應等，營養不良發生率高達83.0%，尤以消化道腫瘤患者為著[1-3]。營養不良會直接影響患者的臨床結局，包括對腫瘤治療的耐受性降低、治療毒性和病死率增加，延長住院時間，增加醫療費用[4-6]。準確的營養診斷是合理營養治療的前提。近幾年營養不良的評定(診斷)標準一直在修正、補充和調整[7-9]，但全世界范圍內仍沒有一個共同的、公共的并適用于所有患者的營養不良診斷方法與標準。2018年9月，全球(營養)領導人發起的營養不良評定(診斷)標準共識(Global leadership initiative on malnutrition,GLIM)發布[10-11]，確定了營養不良診斷的兩步法。本文就GLIM標準主要內容、相關截斷值以及該標準在腫瘤患者臨床結局和預后中的研究現狀進行綜述，以期為臨床實踐提供借鑒和參考。

1 GLIM標準主要內容

美國、歐洲、亞洲、拉丁美洲腸外腸內營養學會推薦GLIM標準用于成人住院患者的營養不良評定。該標準將營養不良評定(診斷)明確分為“營養篩查”和“診斷評定”2個步驟[10-11]。

1.1營養篩查 營養篩查的目的是明確患者是否有營養風險或營養不良風險。該步驟強調使用經過臨床信效度檢測的篩查工具進行營養篩查，如營養風險篩查2002(Nutritional risk screen 2002,NRS 2002)、營養不良通用篩查工具(Malnutrition universal screening tool,MUST)及微型營養評定-簡表(Mini nutritional assessment-short form,MNA-SF)等[12]。

1.1.1NRS 2002 由歐洲腸外腸內營養學會(European society for parenteral and enteral nutrition,ESPEN)發布[13]，臨床研究較為深入，是目前應用最廣泛的營養風險篩查工具[14-16]。該量表包括3個部分，分別是疾病、營養、年齡(若≥70歲則加1分)情況，3項相加即為總分，總分最高為7分，其中<3分認為是營養正常，≥3分則認為存在營養風險[17]。NRS 2002已廣泛應用于住院腫瘤患者的營養風險篩查。周虹等[18]認為，NRS 2002便捷省時，與ESPEN營養不良標準相關性較好，更方便腫瘤住院患者營養篩查。NRS 2002內容全面，可操作性強，短時間即可完成營養風險篩查，該量表已被廣泛應用于臨床。

1.1.2MUST 常用于門診及社區老年患者的營養不良風險篩查[19]，近年來在腫瘤患者中的應用也逐漸增多[20-21]。該量表包括體重指數(Body mass index,BMI)、體質量減輕、急性疾病導致的進食量減少3個部分，篩查結果分為3類：0分為低風險；1分為中風險；≥2分為高風險。Ye等[20]研究表明，MUST對老年胃腸道腫瘤患者營養不良風險的識別能力高于NRS 2002和MNA-SF，與吉琳琳等[21]研究結果類似。MUST可以快速、準確地識別術前腫瘤患者的營養風險，是術后并發癥的獨立預測因子[22]。

1.1.3MNA-SF 由中華醫學會腸外腸內營養學分會(Chinese society for parenteral and enteral nutrition,CSPEN)發布并推薦用于老年住院患者的營養不良風險篩查[23]。包括飲食變化、BMI、體質量減輕、急性疾病或應激、活動能力、精神心理問題6個部分，總分最高為14分，評估結果分為3類：12～14分為營養正常；8～11分為營養不良風險；≤7分為營養不良。相關研究[24-25]表明，MNA-SF可以有效地預測腫瘤患者的營養狀況。Xu等[26]推薦MNA-SF是老年患者營養篩查的首選標準。筆者認為，MNA-SF簡便快捷，主觀因素少，可床旁檢測，適用于老年腫瘤患者的營養篩查。

1.2營養不良診斷和分級 在GLIM指南中，營養不良診斷包括營養評估標準和營養不良診斷標準[10-11]。營養篩查陽性的患者應進行營養評估，目的是明確患者有無營養不良，并進行嚴重程度分級。

1.2.1營養評估標準 包括表現型標準、病因型標準。其中表現型標準涉及3個條目：(1)非自主體質量丟失：指6個月內體質量丟失5.0%或6個月以上體質量丟失10.0%。(2)低BMI：指70歲以下BMI<20.0 kg/m2(歐美人群)或BMI<18.5 kg/m2(亞洲人群)、70歲以上BMI<22.0 kg/m2(歐美人群)或BMI<20.0 kg/m2(亞洲人群)。(3)肌肉量降低：病因型標準涉及2個條目：食物攝入減少或消化吸收障礙，指攝入量≤50.0%的目標能量需求達1周以上或攝入量減少2周以上或慢性胃腸狀況影響消化吸收；炎癥或疾病負擔，指急性創傷或慢性疾病(惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭等)。

1.2.2營養不良診斷標準 根據GLIM標準，診斷營養不良需涵蓋1個表現型指標、1個病因型指標，故又可自由組合為6個不同的營養不良診斷標準。見表1。

1.2.3營養不良嚴重程度分級 GLIM在表現型標準的基礎上提出營養不良嚴重程度分級，可分為2級：(1)1級(為中度營養不良，有3個評價標準)：6個月內體質量丟失5.0%～10.0%或6個月以上體質量丟失10.0%～20.0%；70歲以下BMI<20.0 kg/m2或70歲及以上BMI<22.0 kg/m2；輕至中度肌肉減少。(2)2級(為重度營養不良，有3個評價標準)：6個月內體質量丟失>10.0%或6個月以上體質量丟失>20.0%；70歲以下BMI<18.5 kg/m2或70歲及以上BMI<20.0 kg/m2；重度肌肉減少。患者至少符合1個評價標準才可判斷營養不良的級別。

2 GLIM標準相關截斷值

GLIM表現型標準中BMI、肌肉量降低的截斷值尚未統一。由于不同人種、地區BMI和肌肉量正常值存在差異，故診斷營養不良的截斷值也會不同。

2.1低BMI的標準截斷值 使用低BMI作為營養不良診斷的表現型標準有很大的地區差異，歐美國家BMI標準高于非洲、亞洲國家，故其截斷值也會不同。Maeda等[27]探索BMI對營養不良嚴重程度分級的亞洲參考值，該研究納入6 783例年齡≥40歲的住院患者，提出年輕患者最佳BMI截斷值為17.0 kg/m2，老年患者最佳BMI截斷值為17.8 kg/m2，以該標準診斷營養狀況，發現營養不良患者的住院死亡率明顯高于無營養不良的患者。日本Akazawa等[28]探討345例老年住院患者BMI在肌肉質量評價中的截斷值，再次驗證亞洲老年患者BMI最佳截斷值為17.8 kg/m2。目前，針對GLIM標準中國腫瘤患者低BMI的標準截斷值研究較少，今后需更多的研究來探討不同地域和人種的低BMI截斷值。

2.2肌肉量降低的標準截斷值 肌肉量減少是一個表現型標準，如何測量并界定肌肉量減少GLIM尚未達成共識。現階段GLIM建議采用機體組成成分測定方法，機體組成各成分含量及其變化能準確反映營養狀況，包括雙能X線吸收法、計算機斷層掃描(Computed tomography,CT)、超聲、磁共振成像、生物電阻抗法等，前2項被認為是測定腫瘤患者肌肉減少的“金標準”。既往研究[29]表明，肌肉量降低和腫瘤患者的營養狀況關系密切，不同地區肌肉量的測定標準不同。Zhuang等[30]首次提出中國腫瘤患者肌肉量的CT診斷標準，即女性最佳截斷值為34.9 cm2/m2，男性最佳截斷值為40.8 cm2/m2。然而，由于電離輻射、費用昂貴、耗時較長等缺點，機體組成成分測定方法暫未全面推廣，臨床常用上臂圍、小腿圍、握力等人體學測量指標作為GLIM肌肉減少的替代參數。Contreras-Bolívar等[31]根據GLIM標準對282例腫瘤患者的調查顯示，患者營養不良的發生率為80.0%，BMI、住院時間、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)/白蛋白比值、白蛋白及前白蛋白顯著劣于營養正常者。回歸分析顯示，6個月死亡風險與基于握力、瘦體質量指數的GLIM營養不良密切相關，提示握力可作為GLIM肌肉減少的替代參數。目前，如何衡量肌肉量降低缺乏統一的標準，不同的測量方法對應不同的截斷值，導致GLIM標準臨床應用中的不確定性，今后需更多的研究圍繞肌肉量減少界定標準的主題進行探討，使肌肉量降低的標準截斷值達到統一。

3 GLIM標準在腫瘤患者臨床結局和預后中的應用現狀

腫瘤是GLIM標準的一個病因型組成部分，故符合任何一個表現型標準的腫瘤患者均可以診斷為營養不良。作為一種新型營養不良診斷標準，GLIM在腫瘤患者臨床結局和預后中的應用研究已成為人們關注的焦點。

3.1GLIM標準在腫瘤患者臨床結局中的應用現狀 GLIM標準診斷營養不良的嚴重程度對腫瘤患者的生活質量有影響，表現型標準中體質量減輕對腫瘤患者營養狀況具有很好的預測作用。Kazmierczak-Siedlecka等[32]報告33例晚期腫瘤患者(頭/頸、食道、胃)，根據GLIM標準判斷，嚴重營養不良的發生率為69.7%，其嚴重程度會影響腫瘤患者心理和軀體領域的生活質量。Einarsson等[33]研究GLIM標準在210例頭頸部腫瘤患者中的應用，以過去6個月內體質量減輕>5.0%(表型)結合CRP>5.0 mg/L(病因學)診斷營養不良，發現頭頸部腫瘤患者營養不良的最高頻率出現在治療開始后7周，提示不同階段患者營養狀況具有差異性，建議動態評估患者的營養狀況，以便早期識別需要營養干預的患者。路潛等[34]研究中使用NRS 2002篩查661例頭頸部惡性腫瘤放療患者的營養風險，發現28.7%的陽性患者，根據GLIM標準，26.8%的患者存在營養不良，表現型指標中非自主性體質量丟失陽性率最高，其次是肌肉量降低；其回歸分析表明，年齡≥65歲、口腔腫瘤和鼻腔鼻竇腫瘤的患者在放療前更易存在營養風險和營養不良。

3.2GLIM標準在腫瘤患者預后中的應用現狀 GLIM表現型標準中體質量減輕、肌肉量降低對腫瘤患者生存率具有很好的預測作用，GLIM標準診斷的營養不良是腫瘤患者生存結果的獨立危險因素。Zhang等[35]探討GLIM標準在1 192例老年腫瘤患者中的應用發現，中、重度營養不良發生率依次為48.4%和46.0%，體重減輕是導致營養不良診斷的最常見表現型因素；與沒有營養不良的患者相比，有GLIM定義的中、重度營養不良患者的生存期明顯較短，提示GLIM標準不僅可用于評估老年腫瘤患者的營養不良狀況，也可以預測生存結果。Yin等[36]對1 219例肺部腫瘤患者的研究表明，小腿圍是評估肌肉質量的一個穩定和有用的參數，經GLIM診斷的營養不良與患者各種營養狀況指標、總體生存質量評分、體能狀況以及生存率呈負相關，營養不良的嚴重程度(無營養不良-中度營養不良-重度營養不良)和死亡風險存在劑量-反應關系，證實GLIM標準在肺癌患者營養不良診斷和生存率預測方面的有效性。Yilmaz等[37]報告120例惡性血液腫瘤患者，根據GLIM標準對NRS 2002篩查陽性的患者進行人體學測量、身體成分分析等，以確定營養不良，可見25.8%的患者存在營養不良，其1年病死率為41.7%，回歸分析表明，營養不良與較高的病死率風險相關，且不受年齡、病程影響，提示GLIM可以預測死亡風險。

4 小結與展望

GLIM標準明確在營養篩查的基礎上，分別利用表現型指標和病因型指標對患者營養不良進行評定(診斷)和嚴重程度分級，在一定程度上規范了營養不良的診斷標準；其次，GLIM標準在腫瘤患者營養診斷中的有效性已被初步肯定，值得今后臨床不斷應用及統一標準診斷營養不良，避免與其他相關疾病(如惡液質)的概念混淆。最后，由于不同人種、地區的差異，GLIM標準中BMI、肌肉量降低的最佳截斷值仍未統一，期望進一步開展研究，探討合理的界定標準。