照護者參與模式提高老年腫瘤患者PICC置管居家期間握拳運動依從性的效果

潘桂華 唐娟妮 李曉玲 周萍 莫慧 趙嘉

(桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001)

PICC具有操作簡單、成本低及使用時間可長達1年等優點[1]。治療間歇期腫瘤患者可帶管出院回家休養。然而，調查數據[2]顯示，居家治療間歇期PICC帶管患者的相關并發癥發生率顯著高于院內治療期患者。其中PICC相關深靜脈血栓(PICCRelatedDeep Vein Thrombosis，PICC-DVT)是最常見、最嚴重的一種，總發生率可達71.9%，其中老年患者發病率高達75%，且多數為無癥狀血栓[3]。有學者[4]提出，為PICC置管患者定期血管彩超隨訪，可減少上肢深靜脈血栓的發生，然而這也給患者帶來一定的經濟負擔，從而限制臨床定期進行血管彩超檢查的開展。由于相關指南[5]不建議用藥物常規預防導管相關性血栓。近年來，運動預防靜脈血栓的發生已逐漸受到醫務人員的關注并成為研究與應用的熱點。國內預防 PICC相關性血栓方法以握拳運動為主[6],其效果主要取決于患者握拳運動的依從性。然而已有研究[7]證實老年腫瘤患者PICC置管后，患者由于家庭支持情況、身體基礎差、再加上疾病的影響，疾病應對態度、握拳運動知識掌握程度等因素，導致握拳運動依從性差，建議讓患者家屬參與支持和監督。目前，與該建議相關研究較少，因此，為提高患者居家期間規范實施握拳運動，引入照護者參與模式對患者實施監督管理，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020年1月-2021年1月在我科行PICC置管的80例直腸癌患者，均采用同材料、同廠家、同標準的PICC管，采用隨機數字表將患者隨機分為對照組和觀察組各40例，納入標準：(1)因病情需要行PICC導管置入并執行居家延續護理的患者。(2)年齡>60歲，患者及家屬知情本研究，并同意參與該研究者；均簽署知情同意書。(3)手臂活動度佳，能配合握拳運動。(4)患者或家屬能熟練操作手機微信軟件。排除標準：(1)有精神異常及認知功能障礙患者。(2)因疾病原因無法完成本次研究的患者。(3)不能堅持治療及主動退出研究者。兩組患者性別構成比、年齡、 文化程度及置管資料的比較差異均無統計學意義(P>0.05)

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 行常規護理，主要通過面授、圖片、視頻等多種方式結合向患者講解PICC置管相關知識包括相關并發癥的觀察，責任護士重點演示規范的握拳運動，采用抗阻運動-等長練習，向患者提供樂凱德專業握持彈力球，囑患者做握拳運動(握拳運動過程，每天3次，每次連續握拳10s,間歇10s,連續握拳25次。直至患者正確掌握握拳運動的頻次、力度、時間。居家期間要求患者每天將握拳運動完成情況、相關并發癥觀察情況記錄在案，包括頻次、力度、時間及其他不適。

1.2.2觀察組 在常規護理基礎上，采用照護者參與模式。具體措施如下：(1)成立培訓小組：由護士長和靜療?？谱o士組成培訓小組，在置管完成后及出院前向患者及其照護者講解PICC置管知識，同時解答患者及家屬問題，親自演示規范的握拳運動，培訓時間>30 min，直至照護者與患者完全掌握。(2)對照護者進行專項技能培訓：教會照護者相關并發癥的觀察方法，如何有效監督患者是否正確掌握握拳運動的頻次、力度、時間，及時監督對可能的不規范動作加以提醒預防或制止。(3)由照護者與患者溝通，詳細說明握拳運動的目的和意義，確定每天握拳運動時間。(4)由護理人員、患者、照護者建立微信群，每周由護理人員在微信平臺發送PICC置管居家期間護理知識，每周一次由專科護士線上召開交流會，邀請照護者交流其照護體驗。設立PICC打卡機制，居家期間由照護者將患者握拳運動依從性和相關并發癥發生情況，及時記錄。每天通過微信將記錄表發送至責任護士。

1.3觀察指標 (1)握拳運動依從性：從置管出院后至PICC導管追蹤的1個月，每周通過現場、微信、電話隨訪，采用統一提問方式，詢問患者及照護者本周握拳運動情況評估兩組患者握拳運動的依從性，即：患者將握拳運動完全規范完成，視為完全依從；患者在進行握拳運動過程有時減少次數、有時減少力度，視為部分依從；患者只是偶爾運動或不愿意進行運動，視為不依從。(2)相關并發癥：每周將握拳運動實施情況和并發癥發生情況記錄表拍照發至PICC護患微信群，由?？谱o士判定并統計靜脈炎、深靜脈血栓等并發癥發生率。

2 結果

2組患者握拳運動依從性比較，觀察組患者的握拳運動依從性較高，優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。觀察組相關并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者握拳運動依從性比較 例(%)

表3 2組患者相關并發癥發生情況比較 例

3 討論

近幾年，PICC已被廣泛應用于臨床，尤其適用于晚期腫瘤化療患者。PICC導管留置時間可長達1年，治療間歇期腫瘤患者需帶管出院回家休養，患者自我維護對PICC相關并發癥的發生及導管使用時長具有重要影響。為PICC患者居家期間提供延續護理服務也越來越受到醫護人員的關注。

3.1照護者參與模式提高了PICC置管患者居家期間握拳運動的依從性 老年惡性腫瘤患者的血液呈高凝狀態、靜脈內置管操作對血管內膜的損害以及化療藥物對血管內膜的刺激均是靜脈血栓栓塞的危險因素，其繼發血栓的風險很高[8]，握拳運動作為預防PICC置管患者發生導管性相關血栓的措施之一，醫護人員如何提高患者居家期間握拳運動的依從性至關重要。在本研究中，對照組40例老年腫瘤PICC置管患者握拳運動完全依從的比例為40% ，部分依從為45%，不依從為15% ，依從性整體處于較低水平，患者主要表現為: 握拳運動力度及頻次比醫護人員要求的少、忘記遵從或僅在出現一定癥狀時遵從，可能原因因為老年腫瘤患者懶動、認知度差、容易健忘，同時面臨疾病本身或治療帶來的生理反應( 如疲乏、胃口差、疼痛等) 和心理反應，容易產生抑郁、悲傷、焦慮等一系列的精神心理不良反應。這些不良反應可使患者產生疲勞，亦可促進或加重疲勞，疲勞或疼痛導致了患者握拳運動依從性差。這與黃家蓮[9]的研究是一致的。老年惡性腫瘤患者常存在無助感與孤獨感，往往對親人強烈依賴。本研究中引入照護者參與模式，患者可從家屬的積極參與督導行為中，充分感知情感與技術支持，家屬與患者形成協同化的自我護理體系，激發患者的潛在力量，同時建立微信群打卡機制，有助于養成好習慣,能及時進行有效監督管理，對可能的不規范動作加以提醒預防或制止，提高了患者的自覺性，自主運動意愿大，從而促使其積極主動進行握拳運動，故觀察組患者握拳運動依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2照護者參與模式能有效降低PICC置管患者居家期間相關并發癥的發生率 由于腫瘤化療需反復多次進行，每個間歇期患者均需帶管出院回家休息，部分出院患者由于對導管維護依從性下降、知識薄弱、自我管理能力有限，特別是部分農村患者、老年患者[10]。雖然住院期間患者已接受健康宣教，但是居家期間由于各種原因，對導管維護意識較差，出院后導管維護成為突出問題。吳敬影等[11]提出，在常規護理模式基礎上增加家屬參與式的院外護理，有效提升了患者PICC 維護的積極性，降低了PICC相關并發癥的發生率。本研究中，PICC置管患者居家期間由于照護者參與進行延續護理，為患者隨時提供全方位的情感、生活支持及健康教育，及時了解患者的心理狀況，大大增加患者內心的安全感與自信心，達到患者獲取知識，產生信念及形成行為的良好效果。故本研究結果顯示觀察組相關并發癥較低，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，照護者參與模式簡單可操作性強，有利于提高老年PICC置管患者居家期間握拳運動依從性，降低導管相關并發癥發生率，提升生活質量，值得在臨床推廣。本研究的不足之處：因受患者居家期間時間和地域等因素的影響，對握拳運動時血流方面的研究受限。