不同分度活動期潰瘍性結腸炎患兒營養不良風險篩查工具的選擇

李亞莉 魏丹 周雄 王玉婷 謝小敏

(空軍軍醫大學第二附屬醫院兒科，陜西 西安 710038)

兒童潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種病因尚不明確的慢性消化道炎癥性疾病[1-2]，近年來我國兒童UC的發病率呈現逐年上升趨勢[3]。由于UC臨床癥狀主要為消化道癥狀，常表現為腹痛、腹瀉、便血，嚴重者還可伴發消化道穿孔、腸梗阻等，病情反復、遷延不愈，造成了患兒營養的流失[4-5]。此外，本病癥狀常在進食后出現，導致部分患兒易出現拒食、回避飲食的現象，進而造成患兒營養攝入的減少[6]，故在UC患兒中，營養不良的發生率高達47.7%[7]。營養不良的出現不僅會影響UC患兒的生長發育，進一步加重病情，還有增加感染和并發癥發生的可能[8]。故對于UC患兒進行營養不良風險評估，及早發現營養不良風險并進行針對性營養治療和干預，有助于患兒病情的改善和機能的恢復。目前，我國已使用的住院患兒營養不良風險評估工具有9種[9-10]，其中營養狀況和生長風險篩查工具(Screening tool for risk of nutrition in growth kids，STRONGkids)、Yorkhill 兒科營養不良評分(Paediatric yorkhill malnutrition score，PYMS)和兒科營養不良評估篩查工具(Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP)等3種工具在我國兒科病房使用率較高，且相關研究[11-14]報道其預測效能也普遍較高。但由于兒童UC活動期分度不同，營養攝入和流失狀況差異較大，故對不同分度的患兒進行準確的營養不良風險評估需要選擇更為精準、適合的評估工具，以便提高評估結果的參考價值。本研究以活動期UC患兒為研究對象，通過對上述3種營養不良風險評估工具預測效能的比較，探究不同分度活動期UC患兒最適合的營養不良風險篩查工具，以期為UC患兒營養不良風險評估工具的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利選取2018年10月—2020年10月在本院兒科住院治療的221例活動期UC患兒為研究對象。納入標準：(1)2～12歲患兒。(2)符合中華醫學會兒科學分會消化學組兒童炎癥性腸病協作組于2010年制定的《兒童炎癥性腸病診斷規范共識意見》中兒童UC的診斷標準[15]，即臨床表現為持續性血便伴腹瀉，伴不同程度的全身癥狀，包括關節、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現；內鏡下見連續性結腸慢性炎癥；組織病理學表現為隱窩結構改變和炎性浸潤；排除腸結核、過敏性結腸炎等感染性和其他非感染性結腸炎。(3)兒童UC疾病活動指數≥10[16]，即病情處于活動期。(4)患兒家長能全面了解、描述患兒的近期飲食情況(食量變化、嘔吐、腹瀉情況等)。(5)患兒家長知情同意并愿意參加本研究。排除標準：(1)患有胃腸道腫瘤。(2)患有活動性結核。(3)患有凝血功能障礙或其他造血系統異常。(4)合并巨結腸、腸穿孔等嚴重并發癥。(5)患有自身免疫性疾病。221例患兒中，男122例(55.20%)，女99例(44.80%)；年齡7.75(4.35，10.65)歲；輕度活動期患兒88例(39.82%)，中度活動期患兒78例(35.29%)，重度活動期患兒55例(24.89%)。存在營養不良113例(51.13%)，其中輕度活動期患兒31例(35.23%)，中度活動期患兒43例(55.13%)，重度活動期患兒39例(70.91%)。患兒一般資料，見表1。

表1 患兒一般資料(n=221) 例(%)

1.2營養不良風險篩查工具

1.2.1營養狀況和生長風險篩查工具(Screening tool for risk of nutrition in growth kids，STRONGkids) 由Hulst等[17]于2010年編制，用于評估1月齡以上兒童營養狀況及營養不良風險，包含4個部分評價內容：主觀評價、營養攝入或丟失情況、體質量增長困難或減輕、高風險疾病，其中前3部分根據評分規則分別評分0、1分，第4部分根據評分規則分別評分0、2分，計其總分，總分范圍為0～5分，得分越高說明患兒營養不良風險越大，總分>4分則說明患兒處于高營養不良。本研究該工具Cronbach′s α系數為0.824。

1.2.2Yorkhill 兒科營養不良評分 Yorkhill 兒科營養不良評分(Paediatric yorkhill malnutrition score，PYMS) 由Gerasimidis[18]等于2011年制定，用于1～16歲兒童營養不良風險篩查，包含4個部分評價內容：體質量指數、近期體質量有無下降、近1周飲食攝入情況、預期疾病對營養狀況的影響，其中前2部分根據評分規則分別評分0、1分，后2部分根據評分規則分別評分0、1、2分，計其總分，總分范圍為0～6分，得分越高說明患兒營養不良風險越大，總分≥4分則說明患兒處于高營養不良。本研究該工具Cronbach′s α系數為0.809。

1.2.3兒科營養不良評估篩查工具 兒科營養不良評估篩查工具(Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP)由McCarthy[19]等于2008年編制，用于評估2～17歲兒童營養不良風險，包含3個部分評價內容：患兒疾病診斷、生長發育情況、飲食攝入情況，每部分根據相關評分規則分別評分0、2、3分，計其總分，總分范圍為0～9分，得分越高說明患兒營養不良風險越大，總分≥4分則說明患兒處于高營養不良。本研究該工具Cronbach′s α系數為0.818。

1.3病情分度和營養不良診斷標準 (1)采用兒童UC疾病活動指數(Pediatric ulcerative colitis activity index，PUCAI)進行病情分度，該指數總分范圍為0～85分，得分越高說明疾病活動性越強，其中<10分為緩解期，10～34分為輕度活動期，35～64分為中度活動期，≥65分為重度活動期[16]。(2)采用WHO制定的邊緣性營養不良判定標準為營養不良診斷標準，即年齡性別體質量、年齡性別身高、身高性別體質量3者任意一個低于參考范圍的第25百分位即可評定為邊緣性營養不良[20]。

1.4調查方法 由研究者于患兒入院時向其及家長詳細介紹本研究，在取得其知情同意后進行調查和資料收集，采集或測量STRONGkids、PYMS、STAMP評分和邊緣性營養不良判定標準中需要評估的數據，由研究對象的主管醫生采集PUCAI所需評估的數據，并以PUCAI中的活動性分度標準，對研究對象病情活動性進行分度。

2 結果

2.13種工具在221例不同分度活動期潰瘍性結腸炎患兒中的評分比較 見表2。

表2 3種工具在221例不同分度活動期潰瘍性結腸炎患兒中的評分比較 分

2.23種工具對于221例不同分度UC患兒營養不良風險的預測效能比較

2.2.13種工具AUC值比較 見表3，圖1-圖3。

表3 3種工具AUC值比較

圖1 輕度活動期UC患兒營養不良風險預測效能的ROC曲線

圖2 中度活動期UC患兒營養不良風險預測效能的ROC曲線

圖3 重度活動期UC患兒營養不良風險預測效能的ROC曲線

2.2.23種工具在221例不同分度活動期潰瘍性結腸炎患兒中的預測界值選擇、靈敏度、特異度及約登指數 見表4。

表4 3種工具預測界值選擇、靈敏度、特異度及約登指數

3 討論

3.1本組活動期UC患兒營養不良發生率處于較高水平 本研究結果顯示，活動期UC患兒營養不良發生率為51.13%，高于Medina[21]等報道的25.0%，與Thangarajah[7]等報道的47.7%相近，處于較高水平。其可能的原因是，Medina等的調查對象包括了活動期UC患兒和緩解期UC患兒，而Thangarajah等的研究對象則與本研究一致，均為活動期UC患兒。一方面，相對于活動期UC患兒而言，緩解期UC患兒腸道水腫癥狀較輕，腸道梗阻癥狀并不嚴重，故患兒拒食和回避飲食的情況較少，營養攝入情況相對較好[4]。另一方面，相較緩解期UC患兒，活動期UC患兒腸道炎癥水平更高，在進食后更易出現腹痛、腹瀉和便血等癥狀，進一步加劇了患兒營養的流失[6]。此外，活動期UC患兒還存在活動耐量下降等癥狀，活動的受限進一步減少了患兒的活動量[5-6]。而Sieber[22]的研究顯示，活動量較少的患者更容易發生蛋白質-能量營養不良。綜合營養攝入、營養流失、活動量等方面分析，活動期UC患兒營養不良發生率較高。

3.2PYMS對輕度、中度活動期UC患兒營養不良風險預測效能最高，STRONGkids對重度活動期UC患兒營養不良風險預測效能最高 由表2結果可知，在不同分度活動期UC患兒中，STRONGkids、PYMS和STAMP3種工具發生營養不良組患兒評分均顯著高于未發生營養不良組，說明3種工具總分均能提示活動期UC患兒營養不良的發生風險。但有研究表明，當0.750

3.33種工具在不同分度活動期潰瘍性結腸患兒營養不良風險篩查中的優缺點比較 (1)相對于STRONGkids和PYMS均有4部分評估內容而言，STAMP僅有3部分評估內容，對比STRONGkids，STAMP缺少主觀評價部分；對比PYMS，STAMP缺少對于近期體質量變化情況的評估，評估內容有一定缺陷[17-19]，故在不同活動性分度UC患兒的營養不良風險評估中，STAMP的預測效能都低于STRONGkids和PYMS。(2)STRONGkids和PYMS相比，STRONGkids增加1項主觀評價部分，PYMS則將對于體質量的評估細化為體質量指數、近期體質量有無下降2部分[17-18]。對于輕、中度活動期UC患兒而言，營養不良所導致的身體變化具體會體現在體質量、體質量指數等指標的細微變化上，而皮下脂肪和肌肉量從主觀評價上不會發生較明顯改變[25]，故在輕度和中度活動期UC患兒營養不良風險的預測上，PYMS要優于STRONGkids。(3)但對于重度活動期UC患兒而言，疾病的遷延不愈對身體帶來的改變已較為明顯，皮下脂肪和肌肉量的減少從主觀評價上已經能觀察到[25]。因此，STRONGkids對重度活動期UC患兒的評價具有一定優勢；此外，對比STRONGkids和PYMS在營養攝入/流失方面的評估差異，PYMS僅評價患兒近1周飲食攝入情況[18]，而STRONGkid在此基礎上還增加了腹瀉、嘔吐等營養流失的評估[17]，而有研究顯示，輕、中度活動期UC患兒每日排便2～3次，而重度活動期UC患兒則可多達10次[1]；且一般輕度活動期較少出現嘔吐癥狀，而重度活動期嘔吐的發生率則顯著提高[26]，即對于重度活動期UC患兒來說，嘔吐、腹瀉的情況更為嚴重，故對其進行營養丟失情況的評估也至關重要，綜合分析，STRONGkids更為適合重度活動期UC患兒營養不良風險的評估。

綜上所述，活動期UC患兒營養不良發生率處于較高水平。STRONGkids、PYMS和STAMP3種工具均能夠提示不同分度活動期UC患兒營養不良發生情況。綜合AUC值、靈敏度、特異度和約登指數等指標結果，建議采用PYMS評分評估輕度、中度活動期UC患兒營養不良風險，采用STRONGkids評分評估重度活動期UC患兒營養不良風險。本研究不足：樣本量僅來源1所醫院，且較少，并未探討針對性營養干預對不同活動性分度UC患兒臨床結局的影響，有待今后進一步研究探討。