微創結石術后患者發熱的危險因素分析

張穎 高蓮 李露霜 黃崇梅 熊海燕

(深圳市龍華區人民醫院1.泌尿外科;2.護理部,廣東 深圳 518109)

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一。近年來泌尿系結石在全球范圍內的發病率呈逐年上升趨勢，已成為影響人類健康與生活的重要因素[1-3]。隨著醫療科技及攝像技術的發展，輸尿管內鏡的操作便利性、成像效果得到飛躍性提升，而輸尿管內鏡碎石手術的療效也顯著提高，已逐漸成為泌尿系結石最主要治療方式[4-5]。但是，結石術后發熱一直是困擾臨床的難題。術后發熱是輸尿管內鏡碎石術后感染的特征性表現，發熱程度與泌尿系感染嚴重程度有密切相關性。研究表明，輸尿管內鏡碎石術并發癥發生率相對較高，占29%～80%[6]，其中發熱是最常見的并發癥，發生率約為32%[7-8]，進一步可發展為尿源性膿毒血癥、感染性休克，造成腎功能嚴重受損或者失去腎臟，增加致殘率和病死率[7,9]。既往研究[9-11]表明，引起結石術后發熱的危險因素眾多，但是最主要的發病因素尚未明確，而且存在很多矛盾有爭議的報道。因此，通過多因素分析，明確導致結石術后發熱的主要危險因素，實施針對性干預措施，對于減少術后發熱的產生，提高診療效率以及患者生存質量具有重要意義。本文通過回顧性分析，探討泌尿系結石患者行微創術后發熱危險因素，為臨床干預提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取我院2020年1月1日-12月31日住院，行輸尿管內鏡碎石術患者60例，以術后是否發熱(>38.5°C)為因變量進行分組和調查，其中發熱組13例，未發熱組47例。納入標準：(1)接受輸尿管鏡碎石取石術(URL)或者輸尿管軟鏡碎石取石術(FURL)或者URL聯合FURL手術患者；(2)血壓波動在150～90 mmHg以內的患者(1 mmHg≈0.133 kPa)。(3)0.6 cm≤泌尿系結石≤2.5 cm。排除標準：(1)既往有凝血功能障礙者。(2)合并有嚴重臟器功能衰竭者。(3)合并有泌尿系統腫瘤者。

1.2方法 參考有關文獻[10-11]，通過專家咨詢法設計研究調查表，包括以下主要分析內容：患者一般資料：年齡、性別、高血壓史、手術史、手術時間、術前尿白細胞是否陽性、術前亞硝酸鹽、是否患糖尿病、灌注液量、腎積水情況、尿培養病原學檢查情況、結石直徑、結石類型等。

2 結果

入組患者中男性患者42例，女性患者18例；年齡分布在22～76歲，平均年齡(51.61±5.96)歲，體質量分布42～81 Kg，平均體質量(66.25 ± 1.58)kg。本研究60例患者中13例出現術后發熱，體溫>38.5℃且持續時間>72 h，總的微創術后發熱發生率為2l.67%。單因素分析結果顯示，發熱組術前尿白細胞陽性、術前亞硝酸鹽陽性、術中腎盂尿培養陽性、感染性結石、手術時間長(>60 min)、結石直徑和面積大(>2.0 cm)的比例均顯著大于未發熱組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 發熱組和未發熱組影響因素分析

在單因素分析的基礎上，以術后是否發熱為因變量，將單因素分析有統計學意義的發熱危險因素納入多因素logistic二分類回歸模型，結果顯示感染性結石是術后發熱的獨立危險因素，見表2。

表2 結石微創治療術后發熱多因素logistic分析

3 討論

3.1感染性結石是術后發熱的獨立危險因素 有研究[9-12]指出，引起術后發熱的影響因素眾多，但是最主要的影響因素尚未完全明確。本研究發現感染性結石與患者術后發熱有顯著相關性，是術后發熱的獨立危險因素。目前對于感染性結石術后發熱的預防措施，主要以術前應用抗生素治療為主，術前應用抗生素可盡可能殺滅尿液中的病原體，降低尿培養陽性率，降低膿毒血癥發生率[13]。但術前預防應用抗生素也無法完全消除其術后發熱風險，Laird教授研究[14]指出，泌尿系結石內常包裹大量細菌，術中擊碎結石的過程中，可將大量細菌釋放于泌尿系統內，引起術后發熱。同時，不恰當的使用抗生素與上尿路細菌對抗生素耐藥有密切相關性。泌尿系感染耐藥菌種類及發病數已占臨床總耐藥菌種類及數量的一大部分[15]，并呈逐年上升趨勢。因此，除了明確最主要的術后發熱相關因素外，泌尿外科醫護人員仍需對其他相關因素進行了解與預防，以調整抗感染藥物的使用。

3.2要重視微創結石術后發熱的危險因素 本項研究中我們發現術前白細胞陽性、術前亞硝酸鹽陽性、術中腎盂尿培養陽性、手術時間長(>60 min)、結石直徑和面積大(>2.0 cm)等因素與結石術后發熱密切相關。雖然多因素回歸分析發現這些指標都不是術后發熱的獨立危險因素，但是需要引起臨床的足夠重視。結石直徑和面積大(>2.0 cm)與手術時間長(>60 min)對術后發熱的影響主要在于：結石直徑愈大，手術時間必然也愈長，手術灌注時間將延長和灌注量增多，進一步增加細菌因灌注壓力進入血管中，而增加術后發熱風險；結石直徑和面積大(>2.0 cm)與手術時間長(>60 min)，術中損傷周圍組織及周圍血管可能性顯著增大，進一步加重細菌進入破損組織及破損血管內，導致術后發熱的發生；年齡大的患者生理抵抗力弱，身體基礎條件差，相較于年輕人更容易因為手術打擊而出現免疫力降低，難以抵抗細菌侵襲，出現術后發熱等癥狀。

糖尿病及尿培養陽性對術后發熱的影響已經有了廣泛報道[16-17]，與普通患者相比，糖尿病患者因疾病的長期性進展引起機體免疫力的降低，以及因尿糖的升高為尿路細菌的生長提供良好條件，因此，糖尿病患者更易于出現泌尿系感染及術后感染等癥狀。雖然在本項研究中糖尿病患者結石術后發熱差異并不顯著，可能與樣本量小有關，仍然值得進一步研究和高度重視。術前白細胞陽性、術前亞硝酸鹽陽性、術中腎盂尿培養陽性往往意味著患者術前伴有尿路感染或伴有感染性結石[10]。因此即便尿培養陽性經治療轉陰后，亦難以完全避免術后發熱的發生，需要常規給予支持療法和抗生素預防。

3.3存在的不足以及未來研究方向 本項研究也存在一些局限性，作為回顧性研究不可避免存在樣本選擇偏差。另外，還有一些可能會導致術后發熱的危險因素，例如灌注量、灌注時間等情況沒有納入分析，與此相關的這些因素中的參數還有待于進一步去研究。高度重視感染性結石這個術后發熱的獨立危險因素，同時嚴格控制術前尿路感染、碎石時間，術前預防性使用抗生素，護理人員精心做好術前、術后的各項護理，是減少或減輕術后患者發熱，并保證患者安全度過手術期、康復出院的重要措施。