如何提高ICU氣管插管患者的安全性

李綱

【中圖分類號】R762 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.225

ICU是搶救危重患者的專業場所，氣管插管是為了保障通氣搶救患者生命的重要治療措施。那么該如何提高氣管插管患者的治療安全性呢？

1 ?什么是ICU氣管插管？

氣管插管是在鎮靜鎮痛下使用喉鏡等設備將氣管導管經口咽部插入氣道中，以通暢呼吸道、連接呼吸機治療。

2 ?ICU氣管插管的并發癥及原因

常見并發癥：

（1）誤入食管。由于患者聲門暴露不清或呼吸道分泌物過多遮蓋咽喉部，使插管者看不清聲門致氣管插管誤入聲門;

（2）心律失常。插管時導管刺激會厭，反射性引起迷走神經及交感神經系統過度興奮，而使一部分患者出現心動過緩或心搏驟停;

（3）導管堵塞。分泌物、痰液或異物堵塞;

（4）喉痙攣，是拔管時并發癥最重的一種。它易發生于未完全清醒的患者;

（5）聲嘶及喉頭水腫。插管經過聲門，可使聲門創傷、聲帶受壓或者環杓關節損傷，引起聲帶及杓間黏膜水腫，影響聲帶運動而發生聲音嘶啞，多為短暫性的，拔管、聲帶休息、抗生素及激素治療后可恢復;嚴重的需要耳鼻喉科專業會診;

（6）聲帶麻痹。有單側或雙側聲帶麻痹，一側聲帶麻痹可能由于麻醉插管位置不當或氣囊膨脹過度，壓迫外展肌的神經末梢造成;

（7）潰瘍和肉芽腫。插管后常在聲帶和杓間區形成潰瘍及肉芽腫，多為插管時傷及聲帶或杓間區黏膜，插管時間過長局部受壓缺血或感染，插管固定不穩定，使插管上下活動摩擦，造成局部黏膜形成潰瘍和肉芽腫，影響通氣;

（8）聲門、聲門下及氣管狹窄。多發生在較長時間的插管者。癥狀可發生在拔管后數周或數月。可表現為呼吸困難或無效咳嗽;

（9）氣管食管瘺。多發生在較長時間的插管者及氣囊壓力過高;

（10）鼻竇炎。多發生于經鼻腔插管者。

產生并發癥的原因：

（1）氣管套管的選擇不準確。選擇合適的管徑至關重要。氣流遇到的阻力隨插管內半徑的四次冪而變化。選擇不適宜的插管可顯著增加呼吸功;

（2）插管體位及位置不正確所造成的機械性損傷。在搶救過程中，因為急于解除呼吸道梗阻，需快速插管。為了暴露聲門往往使頸部過度后伸，使頸椎向前突起，造成插管以喉后部為支點，將杓狀軟骨和環狀軟骨背板擠壓于頸椎體部，使局部缺血、壞死、瘢痕修復，造成杓狀軟骨的損傷，杓間區和聲門下形成狹窄;

（3）插管氣囊壓力過高。當氣囊壓力過高超過毛細血管內壓時即可發生局部支氣管黏膜的缺血，進而引起炎癥、潰瘍和軟骨壞死，甚至發生透壁性糜爛或氣管壞死;

（4）感染。局部官腔黏膜受機械性刺激損傷，插管周圍分泌物潴留，常伴有局部炎癥反應和混合性感染;

（5）插管管理措施不到位。當插管固定不到位，即可造成插管的意外滑脫或前移滑入一側主支氣管。另氣道的加溫濕化及吸痰不恰當，亦是并發癥發生的原因之一。

3 ?ICU 患者氣管插管的特點

ICU病房中需要氣管插管輔助通氣住院患者的基礎疾病較為危重，該類患者行床旁氣管插管時，誘導困難，插管時間長，插管一次成功率較手術室低。其主要原因有：

（1） 患者基礎疾病復雜、合并癥多，一般情況較差，預氧困難，基礎氧儲備差，插管期間低氧血癥發生率高;

（2） 氣道分泌物相對較多，操作時視野不是很清楚，尤其是 COPD 患者，表面麻醉不易實施;

（3） 患者多為呼吸衰竭，相對血容量不足，誘導后低血壓很常見，誘導插管期間血流動力學不穩定，發生心腦血管意外事件概率增高。以上特點給氣管插管時的麻醉誘導及操作帶來一定挑戰，是目前大家關注的一個重點。ICU氣管插管時，麻醉誘導可選擇的藥物包括咪達唑侖、丙泊酚、依托咪酯、芬太尼等，肌松藥的使用相對較少，多采用保留自主呼吸誘導氣管插管。麻醉誘導時，即使合理地使用了全身麻醉藥，因為患者一般情況差，誘導后低 血壓仍較常見，誘導插管期間血流動力學變化較大，為臨床實施帶來一定的風險。基于以上原因，我們誘導期間結合使用局麻藥表面麻醉，部分病人可獲 得一定益處。

4 ?提高ICU氣管插管患者安全性的辦法

（1）設備：盡可能使用可視喉鏡等可視化插管設備;

（2）儀表：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，戴口罩、戴手套;

（3）無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記;防止口腔插管時牙墊脫落;注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度;

（4）氣囊管理：定時監測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物;

（5）保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔;吸痰前后應充分給氧，一次吸痰時間不超過15秒，吸痰和過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫生處理;

（6）氣道濕化：人工氣道建立后，上呼吸道的濕化、濕化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化;

（7）保持氣管插管局部的清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。

5 ?結束語

從以上分析得知，患者在ICU接受氣管插管時，應注意保持氣管導管通暢，及時吸出分泌物，加強氣道的溫化管理和濕化管理。