陰道三維超聲在宮內節育器評估中的應用

何曉蘭

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.246

宮內節育器是一種安全、有效、簡便、經濟、可逆的長效避孕方法，是我國育齡婦女首選的節育方式，在生育期婦女中得以廣泛使用，但是因其放置不當、宮腔壓力增大等原因可導致節育器發生移位、脫落、帶環妊娠、崁頓、節育器變形折斷等，引起出血、腰酸、腹墜、感染等，二維陰道超聲在觀察宮內節育器已得到廣泛應用，但是二維超聲難以顯示完整的節育器立體形狀，三維超聲獨特的冠狀切面成像功能，可以顯示節育器的立體形狀及在宮腔內的空間位置關系，判斷是否存在節育器崁頓和下移、變形、崁頓等，給臨床醫生的操作提供有力證據，必要時可在超聲監控下進行取環宮腔操作。

1 ?宮內節育器異常的臨床表現

1.1月經異常：出現月經過多或者不規則陰道流血。

1.2疼痛：節育器向下移位可引起下腹部及陰道發脹疼痛，腰骶部及腿部疼痛等。

2 ?正常宮內節育器的超聲表現

由于宮內節育器的形狀、質地不同，其超聲表現不盡相同。常見環形有

“O”形、“T”形、“V”形、宮形、花形等，質地主要有金屬和塑料，超聲表現為強回聲，金屬環后方可伴彗星尾征或聲影，有聲出入界面反射，塑料后方不伴彗星尾征。無論哪種環形，正常環位時，環均位于宮腔中心，其周圍內膜顯示為低回聲的暈圈，環上緣抵達或接近宮底內膜，節育器臂伸向兩側宮角，下緣不低于宮頸內口，若不符合上述標準，說明宮內節育器異常。

3 ?宮內節育器異常的超聲表現

常見的宮內節育器異常包括移位、崁頓、變形等。

3.1節育器移位主要包括下移、旋轉移位、外移

3.1.1節育器下移超聲表現

超聲可見節育器下緣達宮頸內口或內口以下、或者位于宮頸管內，輕度節育器下移的超聲診斷標準為節育器上緣距離宮底漿膜層>2cm;當子宮偏大、子宮底部因為腺肌癥或子宮肌瘤增厚時，以節育器上緣與宮腔底部之間的距離判斷，若節育器上緣距離宮腔底部>1cm提示節育器下移。

3.1.2節育器外移超聲表現

節育器部分外移時，可見穿孔處的漿膜層被局部掀起，或者節育器部分位于子宮體外。節育器完全外移時，節育器穿透子宮漿膜層位于子宮旁、子宮直腸陷窩、膀胱、腹腔等。如果節育器位于腹盆腔受腸道氣體干擾有時顯示不理想，此時可建議做放射科檢查。

3.1.3節育器旋轉移位表現

宮內節育器偏離宮腔中軸位置成角度，逆時針或者順時針發生不同角度的旋轉，伴或不伴崁頓。

3.2節育器崁頓超聲表現

節育器崁頓根據植入程度分為部分性淺崁頓和完全性肌層內崁頓。

部分性淺崁頓超聲不易診斷，可見節育器外緣位于淺肌層內;完全性肌層內崁頓時，節育器部分或者全部位于肌層內，超聲表現為節育器偏離宮腔，偏于一側，部分或者全部位于子宮肌層內，有時可見到達漿膜層，經三維超聲成像能清晰顯示節育器崁頓的程度和部位。

3.3節育器變形超聲表現

節育器變形大多發生在取環失敗后，節育環失去正常形態，由于宮腔粘連、超聲聲束與節育器平行發生回聲失落效應等導致節育器形狀的判定困難，此時超聲醫生應詳細詢問病史，了解所帶節育器的類型，熟知常見環形就尤為重要，必要時建議做X線透視檢查了解詳細環形，結合與宮腔的位置關系作出準確判斷。

3.4帶環妊娠的超聲表現

由于節育器太大或者太小，與宮腔不符，或者節育器下移，會造成帶器妊娠。節育器可以在妊娠囊以外，也可突入妊娠囊內，超聲可以評估節育器與胎兒的關系，評估帶環妊娠風險，并可在超聲引導下取環等。

4  節育器超聲診斷工作中幾點體會

（1）正常常見節育器大多可以通過二維超聲診斷，由于受超聲聲束的影響，特別是與超聲聲束平行時可產生回聲失落，當宮內節育器發生移位、崁頓、變形等時不能清晰的顯示環形，且不易準確判斷與子宮的位置關系，此時腹部聯合陰道超聲檢查綜合分析，必要時三維超聲檢查。

（2）節育器外移于腹盆腔受腸道氣體干擾有時顯示不理想，或者環有變形，為非常見環形時可建議做X線透視。

（3）有宮腔粘連帶時，對節育器包裹、擠壓、纏繞等造成二維三維超聲顯示都不是特別清楚，此時需借助其它宮腔造影等檢查。

5 ?節育器移位、崁頓、變形后如何處理？

（1）節育器下移，輕度旋轉移位可門診直接取出。

（2）當節育器緊貼基底層未進入肌壁時，可在超聲引導下取環，取環失敗則需要住院在宮腔鏡下協助取環。

（3）當節育環崁頓于肌壁或者部分穿、甚至外移孔則需要住院手術，在宮腔鏡和腹腔鏡下聯合取環。

6 ?如何預防節育器脫落、移位、崁頓等？

（1）建議節育器安裝術前常規超聲檢查，評估子宮情況。評估子宮有無畸形、宮腔粘連、粘膜下子宮肌瘤等影響安環的情況，評估宮腔大小，選擇適合的環形。

（2）建議在月經干凈后一周上環為好，上環后一周內避免劇烈運動、強度過大的體力勞動及兩周內不宜性生活，以防止出血或節育器脫落。

（3）建議放置節育器第一次月經來后及三個月后超聲檢查節育器宮內情況，以后每年可超聲檢查一次節育環情況，有陰道不規則出血及小腹脹痛者及時檢查節育器情況。

（4）宮內節育器種類較多，放置年限各有不同，不同類型和形狀的節育器“超期服役”將出現不同的后果，熟料宮內環易發生老化，混合環可能發生移位、崁頓、變形等，所以建議了解所帶環形及使用年限，及時更換節育器。

（5）女性在絕經后，由于體內雌激素水平下降，子宮及宮腔的體積明顯縮小，子宮頸內口也縮小變緊，宮頸變硬，容易發生節育器崁頓，這時再取環就變得困難;另外，絕經女性生殖道免疫力下降，節育器長期置于宮內，引起感染的機會也增加，所以建議絕經后婦女盡早取環。

陰道三維超聲檢查節育器安全、方便、無輻射，二維超聲很難獲得冠狀切面，不能建立確切的三維立體關系，容易漏診、誤診，采用陰道三維超聲可以明確宮內節育器的立體形態、宮腔大小、形態及節育器與子宮的空間位置關系，為臨床醫生及患者提供直觀的信息，在選擇合適的節育器、評估節育器的狀態、幫助臨床醫生確定合適的取環手術路徑等方面有廣泛的應用價值，可以減少不必要的誤診、漏診，更好的服務于廣大婦女群眾。