耳顯微鏡下和耳內鏡下鼓膜成形術治療慢性化膿性中耳炎的效果比較

張魁

(新鄉市第二人民醫院 耳鼻喉科，河南 新鄉 453000)

目前臨床治療慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)主要以手術為主，鼓膜成形術為常用的手術方式之一，通過修復穿孔鼓膜，對中耳傳音結構進行重建，達到恢復患者聽力的目的[1]。傳統的鼓膜成形術主要在耳顯微鏡下進行，雖然具有較好的療效，但術中需要患者調整體位保證手術視野清晰，操作較為復雜，手術安全性并不理想[2]。因此，尋找安全、有效的手術方式尤為重要。耳內鏡為耳科常用的檢查、診斷方法，可探查到顯微鏡無法達到的竇腔，具有較好的手術視野，利于術中操作[3]。結合耳顯微鏡與耳內鏡下鼓膜成形術的特點，考慮對二者在鼓膜成形術中的應用進行對比，可為臨床選擇手術方式提供參考。鑒于此，本研究就耳顯微鏡下與耳內鏡下鼓膜成形術治療CSOM的臨床效果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經新鄉市第二人民醫院醫學倫理委員會批準[倫審2019(003)號]。選擇2019 年2月至2021年2月新鄉市第二人民醫院收治的76 例CSOM患者作為研究對象，患者簽署知情同意書。依據擲骰子法將患者分為A組與B組，各38 例。A組患者中男21 例，女17 例；年齡21～56 歲，平均(35.76±4.96)歲；病程1～18 a，平均(9.64±2.88)a；病變部位左側25 例，右側13 例；疾病類型單純型14 例，骨瘍型18 例，膽脂瘤型6 例。B組患者中男21 例，女17 例；年齡22～52 歲，平均(35.64±4.83)歲；病程2～16 a，平均(9.75±2.97)a；病變部位左側28 例，右側10 例；疾病類型單純型11 例，骨瘍型19 例，膽脂瘤型8 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①CSOM符合《耳鼻喉頭頸外科學》[4]中相關診斷，以耳內膿性分泌物、聽力下降為主要表現；②存在CSOM引起的鼓膜穿孔。(2)排除標準：①合并結核性中耳炎、中耳癌等其他耳科疾病；②合并混合型或感音神經性耳聾；③存在聽骨鏈異常或咽鼓管阻塞；④創傷、高壓等其他原因引起的鼓膜穿孔；⑤術前鼓室內存在感染病灶。

1.3 治療方法

1.3.1A組 接受耳顯微鏡下鼓膜成形術：接受全身麻醉后，采取耳后、耳道四壁浸潤麻醉；麻醉成功后，做常規耳后切口，分離顳肌筋膜，取適宜大小顳肌筋膜備用(晾干)；向乙狀竇投影區分離外耳道皮片至顳線，將外耳道前上棘充分暴露；適當修薄耳道皮片并置入牽開器，在顯微鏡下充分暴力聽小骨、鼓環，植入備用的顳肌筋膜于殘存鼓膜處；將筋膜掀起，用明膠海綿填塞鼓室四周，并用三碘甲烷紗條填塞術腔；常規包扎切口，術后常規使用抗生素抗感染治療。

1.3.2B組 接受耳內鏡下鼓膜成形術：麻醉方式與A組相同，麻醉成功后，于患側耳廓上方行3 cm左右切口，截取適宜大小的顳肌筋膜備用(晾干)；使用耳內鏡觀察鼓膜情況，在外耳道前后下壁做弧形切口，將鼓膜邊緣剝離形成創面，將鼓環暴露后植入備用顳肌筋膜，并良好覆蓋殘留鼓膜；填塞術腔、鼓室四周方法與A組相同，術后常規縫合切口，使用繃帶包扎，術后常規使用抗生素抗感染治療；根據患者切口愈合情況決定拆線時間(通常12 d～2周)，術后第3周取出填塞物。

1.4 評價指標(1)術后通過門診隨訪3個月，使用FMJ-1506型純音聽力計(湖南可孚聽力技術有限公司)測定患者術前、術后3個月聽力指標，包括氣導聽閾(air conduction，AC)、骨導聽閾(bone conduction，BC)。(2)兩組患者術中出血量、手術時間及住院時間；術后1 d采用視覺模擬評分法(visual analogue scoring，VAS)[5]評估患者疼痛程度，評分0～10分，分數越高提示疼痛越重。(3)兩組患者術后并發癥發生情況，包括鼓室感染(患者突然耳痛、耳聾或伴有發熱)、鼓索神經離斷(患者出現舌頭麻木、味覺喪失等)、鼓室粘連(術后聽力無明顯恢復，耳內鏡檢查可見鼓膜內陷)。

2 結果

2.1 手術前后聽力變化術前兩組聽力指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組患者AC、BC均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，但A組與B組上述指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后聽力變化比較

2.2 手術相關情況B組患者術中出血量、VAS評分低于A組，手術時間、住院時間短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關情況比較

2.3 并發癥情況B組患者手術并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥情況比較(n，%)

3 討論

鼓膜成形術主要以組織移植的方式對穿孔鼓膜進行修復，可將患耳病變徹底清除并幫助患者恢復聽力，被廣泛應用于CSOM的治療中。傳統的鼓膜成形術主要在顯微鏡下進行，可清晰、直觀地觀察到病變部位及穿孔的耳膜，并游離筋膜組織修復穿孔鼓膜，具有較好的手術效果[6]。但顯微鏡下操作需要調整患者體位獲取手術視野，所需手術時間較長，術后并發癥也相對較多。因此，尋找更為安全、有效的手術方式，對提高手術安全性具有重要意義。

耳內鏡具有圖像清晰、結構精巧的優點，被廣泛應用于耳外科疾病的診斷、治療中。隨著激光、導航系統等技術的開展，耳內鏡下鼓膜成形術也得到廣泛應用[7]。結合耳內鏡的特點，考慮將其與耳顯微鏡下鼓膜成形術進行比較，可為臨床選擇手術方式提供參考。AC是聲音以波的形式從空氣傳播至聽覺神經的過程，BC是聲音經顱骨傳導至聽覺神經的過程，二者為組成聽力的部分，可反映患者聽力水平[8]。本研究結果顯示，術后3 個月，A組與B組患者AC、BC均低于術前，但兩組間比較差異無統計學意義，提示耳內鏡與耳顯微鏡下鼓膜成形術治療CSOM效果相當。耳內鏡下鼓膜成形術是通過光纖傳輸將光源傳至物鏡端，近距離地將手術視野照亮，進而獲取明亮、清晰的圖像，利于術中操作[9]。耳內鏡能達到較深處的竇腔內，近距離地觀察病變部位，且具有光學放大功能，同時可多方位、多角度對術腔進行探查，有利于術者進行精細操作，進而確保了手術治療效果[10]。

此外，本研究結果顯示，B組患者術中出血量少于A組，手術時間、住院時間短于A組，說明與耳顯微鏡下鼓膜成形術相比，內鏡下鼓膜成形術治療CSOM術中出血量更少，手術、住院時間更短。在耳內鏡下行鼓膜成形術可通過調整耳內鏡鏡頭在中耳腔內的路徑，清晰地觀察到中耳鼓膜、鼓室的解剖結構，不需要調整患者頭部位置，減少了術中操作，較大程度縮短了手術時間[11]。耳內鏡下能夠充分暴露手術視野，為術者提供的視覺效果更為廣泛，尤其是可通過側視角觀察到同一解剖位置，形成立體的視覺效果，進而獲取多角度、更全面的手術區域信息，利于術中操作，提高了手術安全性，縮短了患者住院時間[12]。本研究通過比較兩組手術并發癥，結果顯示，B組患者手術并發癥發生率低于A組，說明耳內鏡下鼓膜成形術治療CSOM安全性更高。考慮主要是由于耳內鏡下進行操作避免了手術器械的遮擋，鏡頭可穿過手術器械更加清晰地觀察手術視野，減少了術野被遮擋而導致的出血等風險，很大程度地提高了手術安全性。但耳內鏡下鼓膜成形術也存在一定局限，如手術局部視野光纖易吸收，鏡面污染情況較為嚴重，且單手操作易使操作精準性降低。同時視野中的物鏡端易被電鉆拋起的碎片組織蒙蔽，術中電鉆的使用受到限制。

綜上所述，與耳顯微鏡下鼓膜成形術相比，耳內鏡下鼓膜成形術治療CSOM對患者聽力水平改變并無差異，但術中出血量更少，手術、住院時間更短，且并發癥發生風險低。