重癥社區獲得性肺炎發生的影響因素

馮亞楠，溫魯艷，張軍營

(1.淇縣人民醫院 呼吸與危重癥醫學科，河南 鶴壁 456750；2.安陽職業技術學院 護理系，河南 安陽 455000；3.安陽市人民醫院 呼吸與危重癥醫學科，河南 安陽 455000)

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)困擾了人類幾個世紀，在世界范圍內奪走了無數生命。在歐美國家，CAP是患者住院和死亡的主要原因，同時患者需要負擔昂貴的醫療費用[1]。CAP的典型癥狀包括發燒、咳嗽、膿痰、呼吸困難等。最常見的病原體包括病毒、細菌、真菌等。CAP的嚴重程度分為輕度到重度不等，評估疾病嚴重程度對于預測預后至關重要，盡早發現和評估CAP對于降低病死率有重要意義[2]。目前，大多數國際準則都建議使用嚴重性評估工具對CAP患者進行分類，其中使用最廣泛的評分是肺炎嚴重性指數(pneumonia severity index，PSI)評分，包括20項參數與不同的分數權重，評估過程較復雜[3]。肺炎CURB-65評分也是臨床評估CAP嚴重程度的經典工具，包括5個變量，使用更加簡便。但是，有研究指出CURB-65評分對肺炎嚴重程度分層的敏感性較低，無法識別具有高死亡風險的重癥CAP(severe community-acquired pneumonia，SCAP)患者[4]。血清乳酸是評估敗血癥患者死亡的重要預測指標，同時，入院時高乳酸血癥是器官衰竭的早期生物標志物[5-6]。但是，關于入院時乳酸水平對SCAP預測的研究尚少見。本研究探討SCAP發生風險的預測因素，并重點評估入院時乳酸水平對預測SCAP發生的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取淇縣人民醫院2010年2月至2018年7月收治的350例CAP患者臨床資料，患者年齡65～84歲，其中男217例，女133例。根據《成人社區獲得性肺炎基層診療指南》建議采用PSI評分將患者分為SCAP組(196例)和非SCAP組(154例)。納入標準：(1)符合中華醫學會呼吸病學分會感染學組和呼吸系統疾病基層診療指南編寫專家組制定的《成人社區獲得性肺炎基層診療指南》[7]中診斷標準；(2)具有下呼吸道感染癥狀；(3)胸部X線顯示肺部浸潤；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全；(2)免疫系統缺陷；(3)活動性結核病；(4)轉移性腫瘤。

1.2 研究方法收集并審查所有入組患者的病歷，記錄合并癥、入院時血細胞計數，包括白細胞、血小板、白蛋白、肝功能(包括天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶)，評估動脈血氣中乳酸水平。根據國際標準計算每位患者的英國胸科協會改良肺炎評分(confusion，uremia，respiratory，BP，age 65 years，CURB-65評分)、PSI評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分和快速膿毒癥器官功能障礙(quick sepsis-related organ failure assessment，qSOFA)評分。SCAP患者應符合以下標準(≥1個主要標準或≥3個次要標準)。主要標準：有創機械通氣和需要升壓藥治療的膿毒性休克。次要標準：呼吸頻率≥每分鐘30次，氧合指數≤250，多肺葉浸潤，意識障礙/定向障礙，尿毒癥(血尿素氮水平≥20 mg·dL-1)，白細胞減少癥[白細胞計數<4 000個·(mm3)-1]，血小板減少癥[血小板計數<100 000個·(mm3)-1]，體溫過低(中心溫度<36 ℃)和低血壓，需要液體復蘇。

2 結果

2.1 患者臨床特征情況SCAP組患者血小板、白蛋白水平低于非SCAP組，天冬氨酸氨基轉移酶、CURB-65評分、PSI評分、SOFA評分、qSOFA評分和乳酸水平高于非SCAP組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者年齡、性別、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、白細胞、丙氨酸氨基轉移酶比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征情況比較

2.2 多因素logistic回歸分析以年齡、血小板、白蛋白、天冬氨酸氨基轉移酶、CURB-65評分、PSI評分、SOFA評分、qSOFA評分和乳酸為自變量，SCAP是否發生為因變量，多因素logistic回歸分析結果顯示，CURB-65評分、SOFA評分、qSOFA評分和乳酸水平是預測SCAP風險的獨立因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 受試者工作特征曲線分析SOFA評分聯合乳酸預測SCAP發生風險曲線下面積(area under curve，AUC)最高(AUC=0.876，P<0.001)。見表3。

表3 受試者工作曲線分析

3 討論

CAP是一種呼吸系統感染疾病，也是老年患者死亡的主要原因之一[8-9]。輕度社區獲得性肺炎具有自限性，而SCAP可能威脅患者生命安全。針對SCAP患者，積極的臨床干預治療對于降低病死率至關重要，評估CAP嚴重程度對于指導臨床治療具有重要意義[10]。目前，臨床上常使用各種疾病嚴重程度評分工具評估CAP病情輕重，最常用的評分工具是PSI評分和CURB-65評分。其中PSI評分包括20個變量，主要包括患者基線特征、合并癥和臨床變量，可將患者分為5個風險類別；PSI Ⅰ級和Ⅱ級患者風險較低，建議接受隨診治療，Ⅲ級以上建議接受住院治療。Renaud等[11]研究表明，使用PSI評分可以降低急診肺炎患者的治療率和病死率，但其評估輕癥肺炎患者病情程度的敏感性較低，因此建議將其用于重癥肺炎患者病情的評估。本研究中SCAP 患者PSI評分高于非SCAP患者，但多因素分析未顯示其與SCAP 具有良好的相關性，ROC曲線顯示其診斷效能的敏感性和特異性較好，與Renaud等[11]研究結論一致。盡管PSI評分能夠區分CAP嚴重程度，但PSI評分包含20個變量與不同的權重分數，不適用于急重癥患者的快速評估。CURB-65評分由5個變量組成，可將患者分為3個風險組，先前的研究表明CURB-65評分可能更適合于識別高危患者，其對低風險患者識別的敏感度較低[12]。此外，CURB-65評分計算也相較于其他工具復雜的評估過程更加快捷。本研究中SCAP 患者CURB-65評分高于非SCAP患者，多因素分析顯示其可以獨立預測SCAP風險，進一步證實了CURB-65評分在重癥患者中的應用價值。此外，SOFA和qSOFA評分是識別重癥患者的經典評分工具，有研究發現qSOFA評分在識別肺炎患者病死率方面具有較低的敏感性，因此限制了其臨床應用[13]。本研究中SOFA和qSOFA評分均可以獨立預測SCAP風險，雖然在單一指標中SOFA評分曲線下面積最高，但SOFA和qSOFA評分診斷敏感性均較低，僅為60.7%和65.3%，因此其識別重癥肺炎患者的應用價值有待進一步研究。

血清乳酸是區分膿毒癥患者灌注狀態和危險分層的有效預測因子。血清乳酸水平升高提示器官功能不全，并且較高的乳酸水平與較高的院內病死率有關。既往很少有研究報道乳酸對CAP嚴重程度分層的價值。為了填補研究的空白，本研究探討SCAP發生風險的預測因素，并重點評估入院時乳酸水平對預測SCAP發生的臨床價值。Gwak等[14]發現初始乳酸水平與CAP住院患者的死亡率獨立相關，未發現PSI等評分參數的相關性。另外一項研究得出類似結論，即乳酸水平、PSI和CURB-65評分是肺炎患者住院死亡率的良好預測指標[15]。其他研究也報道了院內CAP患者入院時乳酸水平與死亡率增加相關，但上述研究均未對乳酸識別CAP病情輕重的臨床價值進行進一步探討[3]。本研究同時評估了CURB-65評分、PSI評分、SOFA評分、qSOFA評分和乳酸水平對SCAP的預測價值。ROC曲線分析結果表明，單一指標中SOFA評分對SCAP的預測效能最高，其次是CURB-65評分、PSI評分、qSOFA評分和乳酸水平，而入院時乳酸水平對預測SCAP的診斷效能最低，與Demirel[15]研究結果基本一致。因此，本研究進一步評估了幾種指標聯合預測的診斷價值，結果顯示，聯合乳酸水平均能提高各項評分對SCAP的預測價值，其中SOFA 評分聯合乳酸水平的預測效能高于其他組合。這提示SOFA評分聯合乳酸的組合檢測能夠有效預測SCAP發生風險，對于評估和分層CAP患者具有優勢，這一發現能夠幫助臨床醫生協助臨床診療，進一步降低CAP臨床病死率。

綜上所述，入院時CURB-65評分、SOFA評分、qSOFA評分和乳酸水平均與SCAP的發生相關，SOFA評分聯合乳酸水平可提高對SCAP發生風險的預測效能。本研究作為一項回顧性研究，存在樣本量相對較小和回顧性研究設計偏倚等缺陷，這可能會對研究結果產生影響。未來需要大型前瞻性試驗進一步深入探索這些預測因子對SCAP的預測價值。