結核性胸膜炎患者胸腔引流置管誤入胃腔一例

孫 杰 張淑華 俞建平 葉艷菊 宋文淵

胸腔置管引流術是結核性胸膜炎伴胸腔積液患者常用的治療方法，患者容易接受，能減少反復胸腔穿刺給患者帶來的痛苦及風險，還可以隨時進行胸腔給藥。一般胸腔置管引流術根據患者體位給予B超下定位，常見部位為腋后線第7～9 肋間，因胸腔置管引流術誤入胃腔的發生率極低，文獻報道不多見[1-2]，現報道1 例胸腔置管引流誤入胃腔病例。

1 臨床資料

患者男性，74 歲，因“抗結核治療1 個月，乏力、腹脹、胸痛3 天”，于2021 年2 月19 日入院。患者1個月前痰涂片抗酸桿菌陽性，予抗結核治療。本次入院前查胸部B 超（2021 年2 月18 日）提示：左側胸腔可見深約5.6cm 的游離液性暗區，透聲佳，穿刺體表已定位，進針約2.0cm，右側胸腔可見深約3.1cm的游離液性暗區（見圖1），結核性不排除。患者入院前6 個月發現結腸和直腸惡性腫瘤，于2020 年11月20 日行“腹腔鏡輔助直腸癌根治+橫結腸癌根治+胃部分切除+末端回腸造口+腸粘連松解術”。手術后病理：腸管長度45.5cm，部分胃大小9cm×3.5cm，腫瘤部位距離上切緣11cm，潰瘍型，腫瘤直徑9cm×7cm，組織學類型中-低分化腺癌，浸潤累犯漿膜外，累犯胃漿膜層至黏膜下層，累犯神經，切緣陰性，淋巴結見癌轉移1+/26，送檢血管根部0/1，自檢淋巴結1+/25，其他：管狀腺瘤低級別上皮內瘤變，管狀腺瘤低級別上皮內瘤變局灶高級別上皮內瘤變。術后分別 于2020 年12 月24 日、2021 年1 月14 日 行CapeOX 方案化療2 次。入院后查體：生命體征平穩，神志清，精神尚可，消瘦貌，口唇無紫紺，伸舌居中，全身淺表淋巴結未及腫大，頸軟，頸部無抵抗感，氣管居中，雙側語顫減弱，雙下肺叩診濁音，雙肺下界移動度叩診不清，雙肺呼吸音低，未聞及明顯啰音。心率：110 次/分，律齊，未聞及異常心音。腹部平軟，腹部可見陳舊性手術疤痕，右下腹造口袋在位，黏膜紅潤，排氣排便暢，腹部無壓痛及反跳痛，無腹部包塊，腸鳴音4 次/分，肝脾肋下未及。因患者B 超提示左側有中等量胸腔積液，與患者及家屬溝通后行胸腔置管引流術，導管型號為艾貝爾導管（6Fr-20cm，廣東百合醫療公司）。B 超定位（左側腋中線第8～9肋間），常規消毒后鋪巾，5mL 注射器抽取2%利多卡因針3mL 作局部麻醉，麻醉針進入1.5cm 后抽取淡黃色液體，然后置入穿刺引導針，見淡黃色液體引出，置入導絲及艾貝爾導管，置管后引流出少量白色米湯樣液體伴有少許碎渣，暫時夾閉置管，胸腔引流置管術后4～5h 出現發熱，最高體溫達39.2℃，感左側腹部明顯疼痛，查體：左側腹部有壓痛、反跳痛，復查血象較入院時無明顯變化，此時考慮置管原因，立即行胸部CT 檢查，發現導管留置在胃內（見圖1-3），且腹腔存在游離氣體，考慮并發腹膜炎，立即禁食、監護生命體征，予抗生素“美羅培南針”抗感染，胃腸減壓，減壓后吸取的胃內容物和留置管內的引流物性狀一致。請內鏡室會診，立即行胃鏡下胃壁損傷處金屬鋏夾閉術，同時胃鏡直視下拔管，必要時對損傷處進行荷包縫合，胃鏡下（見圖4-5）確定留置管在胃內，吸除胃內容物，直視下拔除留置管，同時予2個鈦夾夾閉（見圖6），拔除胃腸減壓，患者腹痛減輕，基礎疾病治療2 周，患者無腹痛情況，生命體征平穩后出院。

圖1 左側5.6cm 的游離液性暗區

圖2 兩肺底未見明顯胸腔積液

圖3 胸部CT 可見置管在胃腔內左側橫隔明顯抬高

圖4 胃鏡下可見置管在胃腔內

圖5 置管遠端在胃腔內

圖6 胃鏡下對損傷胃壁進行雙金屬鋏夾閉

2 討論

床邊穿刺引流置管仍然存在一些風險發生的高危因素，比如醫務人員的熟練程度、患者體位的改變、患者呼吸運動的改變等。該患者胸腔引流置管誤入胃腔的相關因素：（1）患者為結腸腫瘤術后，部分胃切除，胃部解剖位置改變，未引起注意；長期胃動力不足，近期進食較多，胃內容物排空慢，且當天患者服用350mL 左右豆漿，胃存在明顯擴張且積液。（2）入院后未馬上進行胸片或肺CT 檢查，而是直接根據B 超定位穿刺。該例為肺結核患者，存在雙側胸腔積液，B 超定位探及左側穿刺部位為腋中線第8～9肋間，定位點的位置穿刺風險較大。（3）B 超定位醫生經驗不足，未進一步讓上級醫生評估穿刺部位，可能存在左側探及的液體實則為胃內液體（豆漿類液體），B 超醫生應鑒別胸腔積液和胃內容物。（4）臨床醫師過分依賴B 超檢查結果，未能全面評估病情，對醫源性的并發癥認識不足。常規操作成功的評判標準是胸腔置管引流出麻醉針抽取的液體樣，但這項操作是盲穿，仍然存在操作醫生的主觀誤判，理想的狀態是能夠進行B 超再次確認。對于本案例中患者長期胃擴張、豆漿潴留、B 超定位醫生經驗不足、操作醫生盲目依賴、醫生對操作失誤評估不足是主要原因所在。

對于該病例，置管操作醫生發現穿刺引導針抽出可疑胃內容物時應該馬上拔除穿刺引導針，考慮到胃壁平滑肌具有強烈的收縮性、引導針針眼較小且停留時間短，不會導致胃穿孔引起腹膜炎并發癥，若置管進入胃腔，此時胃壁的損傷較明顯，若此時拔除置管可能出現胃漏，導致嚴重腹膜炎，從患者4～5h后出現明顯腹痛，且左腹有壓痛、反跳痛情況來看，患者置管胃壁損傷處有漏液導致腹膜炎，這時采取胃鏡下胃壁損傷處金屬鋏夾閉術（為準確找到胃壁損傷處，胃鏡直視下拔除置管）為最安全有效之舉，從這些原因分析及處理過程來看，醫務人員應嚴格遵守操作流程，認真仔細評估操作風險，不能完全依賴輔助檢查，敢于對不常見的現象提出質疑。發現誤入其他臟器，應立即進行影像學檢查，分析原因，早期診斷，及時會診，采取及時有效的補救措施，避免延誤治療時機，減輕患者受到的傷害，防范不良后果。