大病保險對農村家庭消費行為影響的實證研究
——基于CHARLS數據

趙 婧 宋 赫

（1.中央財經大學，北京 100089；2.中電建保險經紀有限公司，北京 100070）

一、前言

我國自2003年開始實施新農合試點工作，2010年實現農村地區新農合覆蓋率達90%。2012年我國黨和政府提出大病保險的指導意見，在不額外增加農村居民負擔的情況下，保證實際報銷比例不低于50%。截至2017年年底，實現城鄉居民基本醫保參保人全覆蓋，報銷范圍也已擴大到20種重大疾病。隨著醫療保障體系的進一步完善，是否能加快消費轉型，帶來消費水平的增長，改善農村地區經濟發展，從溫飽型消費模式逐步轉化為享受型消費，從物質型消費轉變為服務型消費，是政策實施者和業界學者關心的重點。家庭在日常的生產和生活中，總會受到不確定的外部沖擊。目前影響消費行為的主要外部沖擊是健康沖擊，家庭成員的健康問題主要會給家庭帶來兩方面的負面影響。首先是在短時間內家庭成員的工作能力下降甚至喪失，會導致家庭收入的下降，對消費產生影響；其次是家庭成員患病會在短期產生大量的醫療開銷，使得原本的消費計劃被打亂，并且一些農村家庭會因病致貧、因病返貧，從而影響未來的消費行為。因此研究大病保險對消費的影響，很有實際意義。

二、文獻綜述

1.經濟學理論

經濟學史上有“絕對收入假說” “相對收入假說” “生命周期假說” “持久收入假說”以及“預防性儲蓄理論”幾種較為經典的消費理論。目前西方主流的消費理論是預防性儲蓄理論。該理論認為，在不確定的情況下，家庭收入減少，消費支出減少而預防性儲蓄增加；家庭收入增加時，家庭支出往往增加，預防性儲蓄減少。不確定性的增加，這種消費和收入間的正向相關性增加，這一觀點和絕對收入假說是相契合的。因此按照預防性儲蓄理論，消費具有敏感性。

2.大病保險政策

關于大病保險的政策研究，一部分學者將視角集中在大病保險的屬性研究上。大病保險屬于社會保險范疇，是基本醫療保險功能的拓展和延伸；大病保險屬于公共產品，應當堅持政府為主導的進行有效的醫療風險管控，不斷提升專業服務能力。一部分學者研究大病保險的社會績效水平。宋占軍（2014）對大病保險做了全面的評析，指出大病保險實際僅提升12%的實際支付水平，對于低收入人群醫療支出仍是負擔，大病保險實際支付比例較低且報銷范圍較窄，建議大病保險可以拓寬保障邊界，適度增加個人繳費責任。朱銘來、于新亮、王美嬌和熊先軍（2017）通過實證方法認為以家庭為補償對象、以家庭災難性醫療支出做為補償標準的評估方案明顯優于其他補償方案，能夠明顯地降低我國家庭巨災支出幅度提高平穩性。此外還有學者研究了大病保險的風險分散機制。朱銘來（2012）研究了大病保險對家庭災難性醫療支出的風險分散機制，我國目前的災難性支出標準與世衛組織并不相同，作者建議采納占家庭非食品消費高于40%的標準，進一步細化支出標準，從多渠道籌資、合理的醫療費用以及商業保險提高業務水平的方面，完善大病保險的風險分擔機制。

3.家庭消費行為

目前越來越多的學者關注中國家庭的消費行為，很多學者著重分析不同影響因素對家庭消費的影響。石明明等（2019）研究了老齡化對消費支出的影響，發現老齡化對消費行為有巨大的沖擊，且于農村地區的家庭沖擊更大。原新等（2020）通過研究老年人的儲蓄行為發現，老年人的儲蓄行為對家庭消費有正向的促進作用。紀園園等（2020）研究流動性約束對家庭消費的影響發現，在其他因素不變的情況下，收到流動性約束的家庭會降低消費，其中對于發展型消費的影響最為顯著。聶榮等（2020）從農村收入階層的視角研究了家庭消費行為，發現家庭的人均收入對于不同區域的農村家庭生存消費和非生存型消費都有正面影響，有利于優化消費結構。劉玉飛等（2020）從人情支出和同群攀比的視角研究了家庭消費問題，發現人情支出對家庭的發展型支出和享受型支出有顯著的擠出效應，城鎮家庭受人情支出的負面影響要比農村家庭更大。此外，還有部分學者通過大量的經驗研究來分析我國不同的基本醫保制度對家庭消費的影響。馬雙等（2011）發現新農合對居民消費行為的影響主要取決于農民的主觀感受，而對居民的醫療行為影響主要由醫療保障制度的客觀發展水平決定。白重恩等人（2012）發現新農合可以增加家庭非醫療類的支出，此項促進作用在沒有醫療支出的家庭中仍然存在。熊波等（2017）發現，新農合對低收入家庭的消費促進作用并不顯著，沒有從根本上解決貧困人口的醫療支出問題。王泓懿等（2017）基于CFPS數據研究了新農合對消費的影響發現，新農合對農村居民的總消費、醫療消費、非醫療消費以及食品消費都有正向的影響。結合以上文獻來看，普遍認為，目前我國醫療保險對居民消費行為有促進作用，但促進作用不顯著，并且存在對象異質性，對于中等收入家庭促進效果最明顯，實則加大貧富差距，城鄉醫療衛生水平的差距也在不斷擴大。但要承認的是，醫療保險對平滑居民的消費行為有積極影響。

三、數據來源、變量說明及模型設定

1.數據來源

本文采用CHARLS微觀數據庫的數據進行研究。國家2012年下發相關文件，2011年中國的新農合保險中沒有大病保險保障，2013年7個省份率先將大病保險納入新農合中，很好地提供了使用雙重差分（DID）先天條件。由于本文采用雙重差分模型，需要政策實施前的數據，因此本文必須包含2011年的數據，但2011年CHARLS數據尚未完善，主要收集了云南、福建、青海、四川、河北、江西、新疆和北京八省份的基本信息，其中福建、江西和青海三省2013年作為試點省份率先將大病保險政策納入新農合提高保障水平，其他五省在2015年年底全面推進新農合改革。由于新疆經濟條件和地理位置的特殊性，本文不將該省的數據納入研究范圍，以保證實驗結果的普遍性和準確性。

2.變量說明

本文的核心解釋變量是是否擁有大病保險，變量具體描述如表1所示。

表1 變量說明

3.模型設定

本文采用多期DID模型進行研究。2011年全國各地都沒有大病保險政策，被視為第0期，2013年全國7個省份開始作為試點將大病保險加入新農合，截至2015年全國所有省份完成改革。DID模型應用的前提是未受到政策沖擊時，控制組和實驗組的變化趨勢平行，因此本文加入了平行趨勢檢驗。在異質性檢驗部分，本文使用三重差分（DDD）模型進行研究。即使是同為實驗組的家庭，也可能因為本身的財富水平、身體健康狀況和年齡的不同，對各類消費產生不同的態度，為了進一步研究政策的效用和完善大病保險政策，選用三重差分，對家庭進行細化分類，做異質性檢驗。三重差分的基本原理如下：

本文采用PSM-DID模型進行穩健性檢驗，該方法的原理是存在兩期面板數據，實驗組和控制組，在實驗前為第t′期，實驗后為第t期，對于第y0t′期的結果無論是實驗組還是控制組都是，第t期的結果是實驗組y1t，控制組y0t，但兩種結果出現的期望相同。使用PSM-DID模型和雙重差分模型可以有效的防止內生性問題的出現。此外，本文還采用反事實法檢驗回歸結果的穩健性。本文主要研究大病保險納入新農合對農村居民消費結構的影響。一項公共政策的實施使社會的一部分群體受到了影響，而另一部分群體未受到任何影響，建立雙重差分模型如下：

Yipt表示在p省的家庭i在第t年的消費情況，假設政策效應是一個常數，實驗組的省份在2013年的數據被設定為1，其余狀況為0，那么政策效應用δ表示。式（2）中treatp是一個關于實驗組省份的虛擬變量，對于實驗組的省份取值為1，其他省份取值為0；Tt是一個關于試驗時間的虛擬變量，時間為2013年的取值為1，兩者的交乘項反映了政策實施以來的平均影響。X′pt是關于區域和時間的協變量， Z′pt包含了家庭層面的一些特征，比如家庭人均收入、平均受教育情況、是否結婚、平均健康水平以及平均年齡等。雖然只有X′pt是遺漏變量偏差的來源，但Z′pt對被解釋變量有一定的解釋力，加入這些變量可以降低方差，降低回歸的標準誤。我們使用該模型估計我國大病保險納入新農合后對家庭生存性支出、發展性支出和耐用品支出的影響。雙重差分法基于改革發生前，實驗組和控制組的狀況基本相同，為此我們繪制了實驗前后控制組和實驗組的絕對消費值，可以直觀地檢驗假設是否成立。

四、實證結果分析

1.描述性統計

表2列出了個變量的描述性統計結果。

表2 描述性統計

2.平行趨勢檢驗

如果滿足2011年到2013年一年的時間內實驗組和控制組省份的消費增長水平類似，而在2013年到2015年期間，實驗組的消費增長水平高于控制組，在2015年后，各省份的消費增長速度又趨于一致。可以認為是大病保險加入新農合這一政策可能影響農村居民消費情況，為此我們進行平行趨勢檢驗。

圖1 生存性支出平行趨勢檢驗

圖2 耐用品支出平行趨勢檢驗

圖3 發展性支出平行趨勢檢驗

檢驗結果表明大病保險政策實施前為2011年，不受該政策的顯著影響，0時刻為2013年7個省份率先實施大病保險政策后，受到該政策的顯著影響。這與后面我們的回歸結果基本一致，而2015年再次不受政策顯著影響，因為全國各地都受到大病保險的補貼。對教育支出的平行趨勢檢驗，我們發現從大病保險政策實施前到大病保險政策開始實施，政策對教育消費的影響都不顯著，這與我們接下來的回歸結果基本一致。

五、實證結果

1.回歸結果

我們篩選出2011年、2013年、2015年和2018年符合要求的全部數據，進行回歸分析。首先是僅對虛擬變量（實施該政策的實驗組在2013年取值為1，其余情況取值為0）進行回歸分析，然后再加入一系列例如年齡、自評健康狀況、受教育程度和婚姻狀況等控制變量。回歸結果如表3所示。

大病保險納入新農合在整體上是會促進農村居民對生存性消費的支出；在5%的水平下顯著增加了耐用品的消費數量；而政策并沒有顯著的改變教育支出，可能的原因是政策初期，只能緩解農民就醫貴、看病難的問題，并不能從根本上解決貧困問題。總體來看，大病保險加入新農合這一政策的實施，對農村居民的耐用品支出和發展型支出有了顯著的提高作用，但對于發展型消費的促進程度不大。加入本文選取的控制變量后，得到的結果。大病保險政策促進生存性消費增長13.9%。教育水平越高人們的生存性消費水平越高，可以促進生存性支出增長8.6%。但大病保險在政策對發展性消費并沒有顯著的促進作用。在10%的水平下，大病保險政策促進耐用品消費增加24.7%，2013年對耐用品消費有正向作用，但2015年卻產生了負向作用，可能是農村居民對耐用品的消費具有時滯性，本期買了例如彩電等大型家用電器，下一期往往不會再次購買。總體來看大病保險政策促進了農村居民更多的消費。但大病保險并沒有從根本上改善居民的財富狀況，因此短期內，農村家庭的消費結構沒有發生顯著的改變，大部分農村家庭還是以生存性消費為主，發展性消費增長不顯著。

2.異質性檢驗

對產品和服務的消費額是決定人們福利水平的根本因素。對生活水平不同、年齡不同和教育水平不同的家庭來說，同類消費間是否存在顯著的差異。對此，我們采用三重差分法進行進一步的研究。健康水平health取值范圍1～3，數值越小表示居民自評健康狀況越好。Treat是虛擬變量，2013年試點省份取為1，其余取為0。year 是關于時間的虛擬變量，政策實施年份2013年取值為1，其余年份取值為0。大病保險對健康狀況較差的家庭影響更大，生存性消費顯著增長22.1%。在耐用品消費上，不同健康水平的家庭并不存在顯著差異。健康水平更差的家庭在面對大病保險這一利好政策時，愿意拿出更多的儲蓄用于發展性消費，例如，投資子女教育、進行更為豐富的娛樂活動。不同平均年齡的家庭在遇到政策沖擊時消費方式會不會發生顯著的差異，我們定義ages虛擬變量，當年齡小于等于60歲時，ages取值為1，當年齡大于60歲時，取值為0。大病保險政策對老齡化家庭的生存性消費促進作用更大；政策并沒有顯著促進老年人增加耐用品消費；對老齡化家庭的發展型消費沖擊并不顯著，即使是有政策提高報銷力度，降低未來災難性醫療支出的不確定性，老齡化家庭也不會過多地將財富用于發展性支出。對不同收入水平的家庭進行異質性檢驗，定義變量income表示家庭收入水平，收入越高，賦值越大。相對收入越高的家庭，在大病保險政策的沖擊下，生存性支出會顯著增加，在一定程度上也反映出大病保險并沒有從根本上縮小貧富間差距，不能從根本上減少或消除貧困。收入水平越高的家庭在受到政策沖擊后，對耐用品消費增加越多。但在政策沖擊下不同收入家庭間對發展性支出并沒有顯著差異。

3.穩健性檢驗

本文采用兩種方法進行穩健性檢驗。首先是使用PSMDID方法，PSM-DID并不要求和雙重差分法一樣滿足線性可加性假設，利用Logit函數估計傾向匹配得分，再依據傾向匹配得分來觀察大病保險政策的影響。檢驗結果顯示，和雙重差分下的回歸結果基本一致，大病保險政策的實施顯著促進了農村居民生存性消費和耐用品支出，并沒有顯著增加發展性支出。另一種穩健性檢驗的方法我們采用反事實法。我們假設政策實施延后兩年，如果核心解釋變量的顯著系數仍顯著非零，則表明并非大病保險政策促進農村地區居民消費。通過PSM-DID和反事實檢驗進行穩健性檢驗后，我們可以認為回歸結果中對消費產生的影響是由于大病保險政策產生的，同時也排除了內生性問題。

六、結論

大病保險政策顯著促進農村居民生存性支出和耐用品支出的增加，并沒有顯著促進發展性支出的增加。年齡更大的家庭往往受到大病保險政策沖擊更大，在生存性支出方面的增長更顯著，但在耐用品支出和發展性支出上都不顯著，這符合我們的預期。不同健康水平的家庭對大病保險政策反應也并不相同，當大病保險政策實施時，相比于健康水平本身就很好的家庭，健康水平較差的家庭在生存性支出和發展性支出上有顯著的增加。此外針對不同收入水平的家庭，收入越高的家庭在政策沖擊時消費的促進作用越明顯，對此我們認為大病保險政策在一定程度上擴大了農村不同地區間的貧富差距，這并不能促進貧困人口消費增加、生活水平提高，起到減貧的作用。