腹膜透析導管出口處管理的研究進展

湯嘉敏 綜述，駱諫英，張云芳 審校

[南方醫科大學附屬花都醫院(廣州市花都區人民醫院)/南方醫科大學第三臨床學院腎病學科，廣州 510800]

慢性腎臟病(CKD)是一個全球性的公共衛生問題，目前接受腎臟替代治療的CKD 患者數量不斷上升，隨著腹膜透析(PD)技術的創新，目前廣泛用于終末期腎臟病的長期治療[1]。PD的并發癥包括出口部位感染、隧道感染、腹膜炎等，如治療不及時會導致PD中斷[2]。但是PD導管出口處感染被認為是導致患者技術失敗而退出PD的重要原因。PD出口處感染是一個極為復雜的過程，需要從導管置入、日常出口處護理、防止各種生物菌的進入等過程進行系統的管理，才能盡可能降低感染的風險[3]。出口處護理不當、導管固定不良，導管牽拉和其他機械性傷害均可增加出口處感染的風險[4]。因此，加強對于PD患者導管出口處的管理，可以預防或減少相關并發癥的發生，改善患者的生活質量、提高治療效果而延長生命。現將PD導管出口處相關的管理研究進展敘述如下。

1 PD導管出口處感染的診斷和評估

PD導管出口處感染是一種感染性并發癥，以膿性分泌物的存在為特征，伴有或不伴有皮膚腫脹、紅斑、結痂或肉芽腫，分泌物培養陽性有助于診斷和治療。也可以采取出口處評分系統(ESS)進行評分，總分大于或等于4分表示存在感染[5]。對導管出口處感染情況進行評估時，采用“一看二按三擠壓”的方法沿導管隧道從內向外按壓，同時觀察出口處是否有紅腫、分泌物的顏色質量，詢問患者是否有痛感。如有分泌物應立即采集進行細菌培養及藥敏試驗，以便針對性應用抗生素。2019年日本PD最新治療指南提出，正常出口處的管理應該包括常規監測出口處對預防早期相關性感染有重要作用[6]。但對于出口處感染的常規監測，目前國際指南沒有共識。

2 PD導管出口處感染的預防和治療

目前PD置管方法有傳統手術切開法、腹腔鏡法和經皮穿刺3種方法。在置管方法上，ZANG等[7]分析認為，不同置管方法與出口處感染發生率尚無定論。近年來，逐漸從手術方式和材料上進行了改進。在Eriguchi的置管材料中，選用了加長型的天鵝頸導管，術后臨床追蹤發現，與常規的筆直導管相比，加長型天鵝頸導管能減少繼發性腹膜炎和出口處感染的發生率[8]。難治性出口處感染是PD拔管的指征之一。難治性出口處感染是指經過3周的全身抗生素治療和出口部位膿性分泌物換藥后沒有好轉。但是為了保存患者的透析通路，避免拔管，一些學者開展了新技術，通過在出口處附近的皮膚開一個橫切口，剝離滌綸套后把導管移至新的橫切口從而進行了出口處位置的改建，效果良好[9]。對于全身抗生素治療無效的出口處感染，MENG等[10]對出口處進行切開引流并局部使用抗生素。通過切開出口處皮膚，分離導管和皮膚，根據分泌物抗菌譜把抗生素局部滴入皮下隧道，然后縫合切口，進行局部包扎，并保留抗生素直到感染控制。

3 PD導管出口處感染和腹膜炎的關系

PD相關性腹膜炎(PDAP)是一種常見而嚴重的PD并發癥，PDAP約占PD并發癥的16%，是PD患者死亡的直接或主要原因。導管出口處感染是否與PDAP相關，不同的學者有不同的研究結果。有研究顯示，導管出口處感染通過組織沿PD導管隧道從出口部位向腹腔的轉運從而引起PDAP，導管出口處感染是PDAP的主要危險因素，處理不當可導致治療失敗[11]。然而，也存在不同的觀點， 學者SALZER[12]指出，導管出口處感染可能導致PDAP，但是不確定病原菌是否來自腹腔本身。BECKWITH等[13]的研究則證實，2次及以上的導管出口處感染更能導致PDAP的發生。

4 PD導管出口處的日常維護

4.1 消毒液的選擇

多種方法如生理鹽水、氯己定、聚維酮碘、過氧化氫等已被應用于PD患者導管出口處護理，并具有一定的效果。WANG 等[14]將患者隨機分為氯己定組和生理鹽水組，每月從導管出口處和鼻腔拭子中培養細菌，觀察1年后發現，氯己定組6、12個月導管出口處金黃色葡萄球菌定植率低于生理鹽水組，氯己定組6個月時甲氧西林耐藥定植率與生理鹽水組相似，但12個月明顯低于生理鹽水組，而兩組對于革蘭陰性桿菌定植率相似，說明氯己定在預防金黃色葡萄球菌定植和甲氧西林耐藥作用比生理鹽水效果好。聚維酮碘因廣譜抗菌，越來越多用于慢性傷口的預防和護理。CERI等[15]比較了聚維酮碘和聚己內酰胺在導管出口處的護理，分為聚維酮碘組(n=41)、聚己內酰胺組(n=47)，總隨訪時間為480、555個月，與聚維酮碘組相比，聚己內酰胺組患兒導管出口處感染發生率更低。許書婉[16]使用安多福消毒液為PD患者擦洗導管出口，觀察其預防導管出口處感染的效果，結果顯示觀察組在出口處硬結、腫脹、疼痛、紅斑方面低于對照組。MANANI等[17]證實了10%次氯酸鈉進行出口處常規護理的實用性和安全性。HTAY等[18]分組使用氯己定消毒液和慶大霉素進行出口處換藥，發現兩組患者出口處感染發生率相同，但氯己定組患者局部接觸性皮炎發生率高，而PDAP發生率相對較低。許多中心都推薦使用生理鹽水和抗菌肥皂作為出口處護理，而使用消毒劑對出口處消毒是首選的，但所選的消毒劑必須是無細胞毒性的。消毒劑的濃度必須認真考量，例如，聚維酮碘濃度大于0.001%、過氧化氫大于0.003%、次氯酸鈉大于0.24%、氯己定大于0.005%時具有細胞毒性。

4.2 導管出口處用藥的選擇

在預防新用藥方面，對于預防導管出口處感染進行全身用藥不方便且效果并不理想，難以達到有效殺菌，甚至可能使原本腎功能受損的患者加重體內蓄積而產生毒副作用。相反，局部用藥可快速達到有效殺菌濃度，且用藥劑量較小，發生不良反應的可能性更低。金黃色葡萄球菌是導管出口處最常見的病原菌[19]。黃麗秋等[20]使用康復新液聯合莫匹羅星治療出口處肉芽組織增生，效果明顯。莫匹羅星乳膏已被證明對革蘭陽性菌有效，包括金黃色葡萄球菌和某些革蘭陰性菌，但對大多數革蘭陰性桿菌和厭氧細菌無效。眾所周知，慶大霉素乳膏不僅對銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性菌有效，而且在減少SA感染方面與莫匹羅星乳膏同樣有效。對于一些莫匹羅星使用無效或已存在耐藥患者，可嘗試使用慶大霉素或其他藥物。抗生素產生耐藥的問題同樣令人擔憂，一些學者開始研究其他方法既能避免抗生素耐藥性，也能預防出口處感染的發生。國外的一些研究中顯示，由于醫用無菌蜂蜜具有抗菌和傷口愈合的作用，因此被用于PD患者的導管出口處護理[21]。

4.3 PD導管出口處換藥與敷料的應用

有研究顯示，最佳的管理應包括保濕、敷料的密閉性和繼發性感染的治療[22]，因此，傳統的導管出口處護理強調了出口處敷料的應用。近年來，越來越多的新型敷料應用于PD患者導管出口處的護理。有文獻報道，在PD術后早期患者導管出口處使用水膠體敷料，能有效降低導管出口處感染的發生、促進出口處愈合[23]。銀離子敷料對導管出口處肉芽腫的治療效果明顯[24]。新型敷料同時能減輕PD患者導管出口護理時的疼痛，減少換藥頻率，換藥頻率每天1～2次，如發生敷料污染、浸濕、脫落需重新更換[25]。有研究認為，頻繁地更換敷料會損傷導管出口處周圍皮膚，而不頻繁地更換敷料又可能造成厭氧菌的生長從而導致感染的發生[26]。導管出口處是否使用敷料，MUSHAHAR等[27]研究給出了新的答案，根據馬來西亞衛生部的數據，每例PD患者每年的使用敷料總成本為1 200.50馬來西亞林吉特(375.20美元)。該研究把患者分為敷料組和非敷料組，敷料組(n=54)要求患者每天洗澡后使用聚維酮碘清洗出口部位，然后在出口部位局部應用莫匹羅星抗生素，接著用無菌紗布包扎出口，用膠帶固定導管；非敷料組(n=54)，患者不需要做任何進一步的敷料，只需要洗澡后在出口部位涂上莫匹羅星軟膏，不蓋出口部位，研究發現不使用敷料，僅應用預防性外用莫匹羅星軟膏可有效預防PD相關感染的發生，而且更經濟、方便，一次性用品更少。另有研究顯示，不使用敷料能降低導管出口處感染和PDAP的風險[28]。

5 PD患者的再培訓和監督

PD置管術后，當出口處愈合良好時，患者便開始進行出口處護理，這種護理是患者需要掌握和培訓的一部分。而PD的導管出口處護理是一個長期的過程，由于患者一般采取居家PD的方式，因此患者的再培訓和監督非常重要。尤其是對PD患者導管出口處護理全過程的控制，家居透析室環境布置的指導等，可有效避免因手衛生不到位、操作中未注重無菌原則、環境不合格等因素造成的感染，從而有效降低導管出口處感染的發生。一項隨機研究試驗把患者分為頻繁培訓組和非頻繁培訓組，并進行24個月隨訪，結果顯示，頻繁培訓組隨著時間的推移導管出口處感染發生率降低，非頻繁培訓組隨著時間的推移導管出口處感染發生率則增加，表明經常對患者進行再培訓可降低導管出口處感染的風險[29]。IIDA等[30]研究中讓患者對導管出口處情況進行了120 d家庭記錄，將患者分為頻繁記錄組和非頻繁記錄組，該研究并不能證明頻繁的出口處家庭記錄與出口處感染發生率較低有關。表明不能僅僅記錄出口處存在問題，而是需要干預才能降低出口處感染的發生。有些PD中心甚至把干預遷移至PD置管之前，在置管前7 d先進行家訪，置管后則由經驗豐富的PD專科護士對患者進行平均4 d的培訓[31]。PD團隊必須教導和監督患者和(或)護理人員相關實施居家PD的家庭環境、設備、用品和護理流程，而且準確判斷患者及其家屬的生活條件、認知和運動技能，這對預防并發癥至關重要。有研究認為，手可以成為微生物傳播的媒介，正確的手衛生可以預防感染[32]。因此，護士還應重點對患者的手衛生進行定期監督，將感染的發生率降到最低。

6 展 望

PD治療過程中難免會產生各種并發癥，其中導管出口處感染的發生率高，但可以通過監測、導管出口處護理、加強護理人員和患者的培訓等方式而得到控制。但控制導管出口處感染過程中依然存在一系列問題，需要共同關注和解決。目前導管出口處感染和PDAP的相關性尚不明確，是否需要警惕因導管出口處感染而導致PDAP的發生，仍需進一步的探索。但不管如何，盡早干預和處理導管出口處感染依然非常重要；對于PD導管出口處消毒液的選擇，目前尚無共識，使用何種方法應根據患者的個體情況并結合各種方式的優、缺點而作出選擇；由于抗生素耐藥的嚴重性，需要進一步研究其他既能避免抗生素耐藥、又能預防導管出口處感染發生的方法；導管出口處是否使用敷料，可進一步擴大樣品量和PD中心進行研究；對于導管出口處感染的常規監測，需要引起醫療界的重視并提供可行性建議。