基于業務活動的安全生產風險辨識與系統防御理念實踐

曲艷麗、齊斌、魏新宇、張寧、李磊 /北京航天長征飛行器研究所

如何有效識別重大風險并管控重大風險，需要在已有危險源識別和管控工作的基礎上，探尋更加系統、有效、可行的方法和手段。筆者通過建立業務活動中的安全生產風險管控系統，全面梳理北京航天長征飛行器研究所安全生產風險，建立安全生產風險熱圖，并將Bowtie 模型應用于重要風險的分析，形成了一套基于業務活動、科學系統的安全生產風險管控和隱患治理方法與思路。

一、項目背景

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和李克強總理批示要求，樹牢安全發展理念，強化底線思維和紅線意識，為武器裝備科研生產營造良好的安全生產環境氛圍。對于如何開展風險管控，習近平總書記在十八屆五中全會第二次會議、中央政治局常委會、中央政治局第十九次集體學習會上多次強調，“堅持從源頭上防范化解重大安全風險，真正把問題解決在萌芽之時、成災之前。提升多災種和災害鏈綜合監測、風險早期識別和預報預警能力”“要增強安全風險意識，加強源頭治理。要把重大風險隱患當做事故來對待。要把遏制重特大事故作為安全生產整體工作的‘牛鼻子’來抓”。

研究所高度重視安全生產工作，堅決落實習近平總書記關于安全生產工作的一系列重要指示，以及中國航天科技集團有限公司、中國運載火箭技術研究院的各項工作要求。截至目前，研究所安全生產工作整體運行平穩，未發生生產安全事故。但在各級安全檢查中發現，現場危險源辨識與評價不全面，也不夠系統，重要危險源管控措施不全面、針對性不強，沒有形成系統性的安全風險管控理念，以及在如何平衡預防與事故控制等方面有待探尋更加科學、系統性、有效的解決方案，在安全生產管理上引入先進的管理辦法更加緊迫。

按照“以人為本”“預防為主”的科學發展觀要求，建立和運行科學的安全生產風險管控體系，變“事后處理”為“事前預防”。通過全面辨識年度研究所業務活動的安全風險，建立風險熱圖，整體把握研究所的安全風險，針對關鍵風險建立Bowtie 事件預防與事件管控領結式模型的風險系統管控“三步走”，對產生風險的因素和可能導致的后果進行討論，找到系統防御措施，全面保障科研生產任務安全完成。

二、工作與實踐

全面梳理研究所年度業務活動，明確所有區域、設備設施責任人，對已建立的危險源辨識方法進行完善，對風險進行評估與歸納，獲得全局風險分布，針對重要風險進行管控，形成系統科學的風險管控理念與方法。

以編制安全生產風險分析報告的方法，全面梳理各部門業務活動中的危險源、風險識別與管控情況，收集全所各區域、設備設施、設計、試驗、生產等環節的危險源、風險因素和當前的管控現狀，落實各區域、各業務責任人；從各部門安全生產風險分析報告中匯總提煉主要業務活動中的安全風險與可能導致的傷害，形成所級風險熱圖直觀呈現全所的主要風險；針對重要風險定義頂級事件，結合風險產生的原因和可能導致的后果，建立Bowtie模型，設置風險防御屏障。安全生產風險管控系統如圖1 所示。

圖1 安全生產風險管控系統

1.融合所業務活動，全面梳理安全風險

依據GB6441、GB/T45001 等標準，對危險源、事故類型和辨識方法進行分析、歸納，結合研究所實際情況，進一步完善危險源辨識與評估要素的分類和描述，各部門基于業務活動進行危險源分析與風險控制措施的制定，形成安全生產風險分析報告。

（1）安全生產風險分析報告的內容設計

安全生產風險分析報告由管轄區域與職責、主要業務活動識別、危險源辨識與風險管控情況3 部分組成。管轄區域與職責應覆蓋部門所轄的作業場所、設備設施及辦公區域等，按照實際使用人明確安全職責；主要業務活動識別應從產品設計、外場試驗、生產與試驗、能力建設、固定資產、行政后勤、公輔工程、辦公等方面全面梳理年度的業務活動；危險源辨識和風險管控情況應基于主要業務活動，按照危險源辨識與評估要素的分類和描述，進行危險源分析，制定風險控制措施。

（2）安全生產風險分析報告的組織編制

專門設置了審查編制小組，小組成員包括試驗生產、設備管理、公輔設施與安全生產管理等各類專業人員，對安全生產風險分析報告的編制工作進行系統策劃，包括培訓、編制、溝通、審查、完善等環節，編制中有溝通，審查后進行完善，形成各部門思想統一、辨識較為全面、內容較為精準的風險分析報告。

（3）安全生產風險分析報告的效果作用

一是風險分析結果。2020 年度各部門安全生產風險分析報告共收集276 項風險，其中各類風險分布如圖2 所示，涉及數量最多的風險為作業活動類風險。風險等級分布如圖3 所示，研究所無Ⅰ、Ⅱ級風險，液氧、氧氣、氧氣儲罐、管路及其閥門等附件、高壓氧氣運行等為III 級風險，需要重點管控。

圖2 2020年度研究所風險數量

圖3 2020年度研究所風險等級分布

二是作為后續工作依據。各部門根據報告內容，制定檢查計劃和教育培訓計劃，檢查各項措施的落實情況，對部門人員進行風險管控教育培訓。

2.歸納風險分析結果，形成安全生產風險熱圖

從各部門安全生產風險分析報告中匯總提煉主要業務活動類別與傷害類別，梳理各部門共性風險和部門特有風險，按照風險評估等級情況，以“紅”表示高風險、“橙”表示中風險、“黃”表示低風險，按照不同風險等級標注三色矩陣圖，形成重點突出、層次分明的所級風險熱圖。

通過風險熱圖清晰展示各部門各類風險分布情況，聚焦高風險、中風險的數量、類別、所在部門，對所內主要業務活動和可能產生的傷害準確把握，在進行安全檢查和參觀時，提高對相應區域、設備的關注度和警覺性，保障自身安全。

3.針對重要風險，建立系統防御措施

針對研究所重要風險，引入化工領域的Bowtie 模型，從危險源、風險事件、風險隱患、潛在結果、預防措施、糾正措施、干擾因素等方面詳細分析，既注重事前預防，把問題管控在萌芽之時，又兼顧事后的關鍵處置，實現對重要風險的系統防御。

（1）Bowtie 模型簡介

Bowtie 模型是一種根據危險事件演化過程，基于安全屏障理論的分析方法，它通過對安全風險事件（頂事件）進行詳細分析，將原因和后果的分析有機結合，設置防御屏障和管控屏障，將事件的危害降至最低。Bowtie 模型（見圖4）為蝴蝶型結構，中間為風險事件，左側為引發事件的多種原因，右側為事件發生導致的各種后果。

圖4 Bowtie模型示意圖

（2）液氧泄漏的Bowtie 模型

針對研究所2020 年度辨識的液氧泄漏重要風險，構建Bowtie 模型的步驟如下：

一是識別風險事件，選擇液氧泄漏作為Bowtie模型的頂事件。

二是列出引發頂事件的原因。把超壓罐體破裂、法蘭密封失效、人員誤操作等導致液氧泄漏的原因放在Bowtie 圖左側，連接每個原因與頂事件。分析導致頂事件發生的內在聯系，提出定期校驗安全附件、容器定期檢查、持證上崗、雙崗操作等相應具體措施。預防控制措施（主動預防）放在事件原因與頂事件之間，作為主動防御的屏障。同時，識別可能造成主動預防失效的升級因素及干擾因素，建立主動防御的下一級屏障。

三是列出液氧泄漏頂事件發生導致的人員凍傷、人員窒息、火災、容器爆炸等后果，放在Bowtie 圖的右側，識別頂事件可能導致的后果，連接頂事件與每個潛在后果，分析頂事件與結果的內在聯系，制定相應的截斷或減緩措施，如嚴格遵守操作規程、穿戴防靜電鞋、周圍禁油禁火等，將這些作為事件發生后被動防御處置的措施。同時，也要識別可能造成被動防御失效的升級因素及干擾因素，建立下一級屏障。

（3）Bowtie 模型作用

采用Bowtie 模型對液氧泄漏事件進行全面分析，按照兼顧事前預防和事后有效應對的原則，從系統的角度對液氧泄漏的原因及產生的后果有一個直觀的展示，每項原因的預防措施和每項后果的控制措施清晰明確；管理人員通過Bowtie 圖能夠清晰地知曉當前已采取的措施和措施的不完善之處，然后根據實際情況，按照預防為主的方針，從源頭制定切實有效的管控措施，同時兼顧事件發生后的有效應對，使得事件前后均能得到平衡型管控投入。關鍵風險的Bowtie模型不僅可以幫助管理人員系統全面地對風險進行分析，同時能夠實現對風險的全面管理。

三、實踐效果

1.形成一套基于業務活動、科學系統的安全生產風險管控和隱患治理方法與思路

筆者提供了一套較為完整的基于研究所業務活動的安全生產風險管控思路，即通過全面辨識研究所業務活動的安全風險，建立風險熱圖整體把握安全風險，針對關鍵風險建立Bowtie 模型“三步走”模式，注重事前預防，把問題管控在萌芽之時，又兼顧事后的關鍵處置，防范重大事故損失，對提高安全管理積極性、全員參與安全生產管理、持續改進風險管控機制具有實際的可操作性，并營造出廣泛溝通、主動辨識安全生產風險的氛圍，為今后的科研生產工作夯實了安全管理基礎。

2.提升了研究所對安全風險的管控能力

安全生產風險管控是一項長期的基礎性工作，通過全覆蓋、全流程、全業務范圍和全員參與辨識安全生產風險，確定各項風險等級與責任人；以法律法規和研究所實際情況為依據，從全所風險中梳理篩選不同層級的主要風險，突出管控重點；在關鍵風險管控措施上從本質安全入手，不斷強化風險管控措施，每個危險源對應一系列防控措施，確保針對性、有效性。通過以上方法，持續穩步提高了研究所應對風險的管控能力。

3.加強了全員對風險的辨識、理解和管控

經過全面辨識安全風險、建立風險熱圖、針對關鍵風險建立Bowtie 模型的安全風險辨識工作，加強了各部門領導和員工對風險辨識與管控的認識與關注，提升了對自己負責業務的風險和控制措施的掌握程度，促進了安全管理和業務管理的融合；同時，為后續在科研生產試驗中落實安全措施、做好過程管控、開展安全生產培訓和檢查提供了很好的全員安全管理基礎。

四、后續思路

筆者通過建立研究所業務活動中的安全生產風險管控系統，全面梳理安全生產風險，建立安全生產風險熱圖，并將Bowtie 模型應用于關鍵風險的分析，力圖實現對主要業務風險識別、整體防御和重點防御，以及完善安全生產管理的目標。目前，安全生產風險管控系統處于探索初期，需要在應用過程中進行持續完善，具體包括以下3 個方面：

一是安全生產風險管控系統中的內容是基于當前業務活動和現狀條件，考慮到作業活動、設備設施、環境、人員等條件處于動態變化，應在此基礎上持續進行風險動態識別、分析，并加以完善。

二是風險分析中的事件多為預想事件，屏障措施未經實際檢驗和驗證，需要持續補充和完善，針對重要措施的有效性進行可行性驗證，保障管控措施有效落地。

三是后續將各重要風險的Bowtie 風險管控圖放置現場，作為指導安全生產管理、安全檢查的重要依據，督促管控措施落地，做好風險防御屏障。

安全生產是武器裝備研制的生命線，事關科研生產人員生命安全以及國防和軍隊現代化建設。研究所將持續應用和完善安全生產風險管控系統，不斷提高安全管理水平，全面保障科研生產任務完成。