低鈉血癥伴腦橋中央髓鞘溶解癥1例報(bào)道

李 茹，田晉生，王建紅，任 毅，楊 靜

低鈉血癥是指血清鈉<135 mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，是臨床常見(jiàn)的水鹽失衡類(lèi)型，住院病人發(fā)生率為15%～30%[1]。盡管輕度低鈉血癥癥狀較輕，但嚴(yán)重低鈉血癥及過(guò)快糾正可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆損傷[2]。老年人群常見(jiàn)低鈉血癥，應(yīng)重視其診治[3]，與多種不良臨床結(jié)局相關(guān)，包括死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、跌倒和骨折等[3-4]。腦橋中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis，CPM)是低鈉血癥病人罕見(jiàn)且兇險(xiǎn)的不良結(jié)局之一，病人多于發(fā)病后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)死亡，易誤診、漏診。因此，提高對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)顯得尤為重要。現(xiàn)將我院收治的1例低鈉血癥伴CPM病人報(bào)道如下。

1 資 料

病人，男性，79歲，主因“22 d內(nèi)摔倒2次，意識(shí)障礙15 d”入院。病人入院前22 d外出時(shí)無(wú)明顯誘因摔倒，完善頭顱CT未見(jiàn)責(zé)任病灶；入院前18 d出現(xiàn)感冒，伴惡心、納差、發(fā)熱，最高體溫達(dá)38 ℃，自行口服小柴胡顆粒，效果欠佳，入院前15 d再次摔倒，呈嗜睡狀態(tài)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)重度低鈉血癥(血清鈉103 mmol/L)，給予靜脈補(bǔ)鈉(具體方案不詳)，入院前13d糾正血清鈉至140mmol/L，病情未改善，出現(xiàn)呼吸衰竭合并休克，就診于我院急診科，給予緊急氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸、去甲腎上腺素+多巴胺維持血壓等措施，后經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科入院。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病及垂體疾病、腦血管病史，無(wú)手術(shù)史、長(zhǎng)期酗酒史，發(fā)病前無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、明顯煩渴。平素注意養(yǎng)生、限鹽飲食，無(wú)特殊疾病家族史。

入院后查體：體溫38.3 ℃，心率102次/min，呼吸19次/min(呼吸機(jī)輔助)，藥物維持血壓135/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識(shí)昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心律不齊，腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，四肢肌張力減弱，病理征未引出，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血鉀4.34 mmol/L，血鈉139 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比96.1%，血小板計(jì)數(shù)145×109/L，血紅蛋白98g/L；降鈣素原0.432 ng/mL；血?dú)夥治鍪舅釅A度7.38，二氧化碳分壓39.6 mmHg，氧分壓56 mmHg，乳酸2.8 mmol/L；胸部CT示雙肺感染性病灶，雙肺胸腔積液。詳見(jiàn)圖1A、圖1B。入院后根據(jù)以上表現(xiàn)診斷為重癥肺炎，按照重癥肺炎診療原則[5]，予以抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，入院后1周復(fù)查感染指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，胸部CT顯示感染病灶明顯較前減輕，玻璃積液較前減少(見(jiàn)圖1C、圖1D)，但病人意識(shí)無(wú)明顯改善。進(jìn)一步完善頭顱MRI，可見(jiàn)腦橋斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR像和DWI像示高信號(hào)影(見(jiàn)圖2)，考慮CPM，給予免疫球蛋白每日20 g，連續(xù)治療5 d；治療后效果差，最終家屬放棄治療。

圖1 治療前后胸部CT圖像

圖2 頭顱MRI圖像

2 結(jié) 果

低鈉血癥是臨床常見(jiàn)的水鹽失衡類(lèi)型，根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為急性低鈉血癥和慢性低鈉血癥，治療方案存在較大差異。《老年病人低鈉血癥的診治中國(guó)專(zhuān)家建議》指出：低鈉血癥按時(shí)間分類(lèi)，<48 h為急性低鈉血癥；≥48 h為慢性低鈉血癥；若不能明確低鈉血癥存在時(shí)間，排除引起急性低鈉血癥的因素后，建議考慮為慢性低鈉血癥[3]。機(jī)體通過(guò)滲透壓感受器感受血鈉濃度變化從而進(jìn)行適應(yīng)性改變，瞬時(shí)受體電位香草酸亞型4(TRPV4)受體已證實(shí)與人體低鈉血癥相關(guān)，TRPV4P19S基因多態(tài)性陽(yáng)性的健康老年人較無(wú)基因多態(tài)性病人更易患輕度低鈉血癥[6]。急性低鈉血癥對(duì)大腦的影響可能較嚴(yán)重的，可導(dǎo)致病人永久性殘疾和死亡，故應(yīng)快速糾正[7]。慢性低鈉血癥應(yīng)限制補(bǔ)鈉速度，否則易發(fā)生CPM[2，7]。CPM是以腦橋基底部對(duì)稱(chēng)性脫髓鞘為病理特征的致死性疾病，組織學(xué)表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性脫髓鞘伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，但神經(jīng)元相對(duì)完好。從病理生理角度分析，除腦橋外，較多部位被發(fā)現(xiàn)，故將CPM和腦橋外髓鞘溶解(extra pontine myelinolysis，EPM)合稱(chēng)為滲透性脫髓鞘綜合征(osmotic demyelination syndrome，ODS)[8]。因此，低鈉血癥病人的最佳治療應(yīng)在權(quán)衡未治療的低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)與因糾正低鈉血癥而導(dǎo)致的ODS風(fēng)險(xiǎn)后制定。

CPM多在電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良基礎(chǔ)上發(fā)生的。相關(guān)研究顯示，常見(jiàn)的誘因?yàn)殚L(zhǎng)期飲酒和戒酒，隨著病例報(bào)道的積累表明常見(jiàn)的誘因是低鈉血癥[8-9]。郭筱華等[10]回顧性分析72例CPM病人，其中居首位的誘因是各種原因?qū)е滤娊赓|(zhì)平衡紊亂(特別是低鈉血癥)及快速糾正史(54.0%)，其次是酒精中毒(26.3%)，還包括垂體危象、放療后、糖尿病、垂體瘤術(shù)后等。動(dòng)物模型證實(shí)，血清鈉逐漸升高組、未糾正的低鈉血癥組、注入高滲鹽水的正常血鈉血癥組均未發(fā)生髓鞘溶解，但低鈉血癥迅速糾正48 h后動(dòng)物出現(xiàn)癱瘓[11]。一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示，重度低鈉血癥病人血鈉最初4 h內(nèi)的快速增長(zhǎng)可能對(duì)CPM的發(fā)生具有重要影響[12]。低鈉血癥不是CPM的直接原因，而慢性低鈉血癥糾正過(guò)快是導(dǎo)致CPM的原因。慢性低鈉血癥發(fā)生時(shí)腦細(xì)胞通過(guò)容量敏感釋放通路釋放有機(jī)滲透劑，從而適應(yīng)低滲狀態(tài)，同時(shí)滲透劑轉(zhuǎn)運(yùn)體下調(diào)，使得腦內(nèi)有機(jī)滲透劑恢復(fù)需要1周或更久。一旦低鈉狀態(tài)迅速糾正，血漿滲透壓快速升高造成腦組織脫水繼發(fā)脫髓鞘[2]。

臨床中低鈉血癥性病程較長(zhǎng)，實(shí)際持續(xù)時(shí)間尚不明確，排除急性病因后應(yīng)考慮為慢性低鈉血癥。本例病人為老年男性，平日長(zhǎng)期限鹽飲食，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)2次摔倒后發(fā)現(xiàn)重度低鈉血癥(血清鈉103 mmol/L)，發(fā)病前無(wú)手術(shù)、煩渴、劇烈運(yùn)動(dòng)等是引起急性低鈉血癥的因素，考慮為慢性低鈉血癥，分析第1次摔倒時(shí)較大程度已發(fā)生低鈉血癥。2 d內(nèi)血清鈉升高了37 mmol/L，既往無(wú)長(zhǎng)期酗酒史、糖尿病、垂體病變及其他可能引起CPM的因素，故推測(cè)該病人CPM是由于低鈉血癥過(guò)快糾正引起的。具有CPM高危因素的病人，任意24 h血鈉糾正不應(yīng)超過(guò)5 mmol/L[3]。

臨床CPM癥狀表現(xiàn)為雙相性：最初是由于低鈉血癥引起的低鈉性腦病，表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、癲癇樣發(fā)作甚至昏迷等，這些癥狀常隨著血清鈉糾正而好轉(zhuǎn)，糾正血鈉后2～3 d出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、進(jìn)行性四肢癱等脫髓鞘癥狀，進(jìn)一步發(fā)展為閉鎖綜合征。并非所有病人均出現(xiàn)雙相性癥狀[13]，部分病人無(wú)明顯臨床癥狀[14]。本例病人從無(wú)明顯誘因摔倒至嗜睡再到昏迷，病情持續(xù)進(jìn)展，未呈雙向性表現(xiàn)，可能由于低鈉性腦病出現(xiàn)髓鞘溶解癥狀前未改善。CPM病人癥狀多樣性決定了臨床較難診斷，易出現(xiàn)漏診、誤診，因此，遇到意識(shí)障礙原因不明的病人，需警惕CPM的可能。

MRI是CPM具有確診意義的檢查方法，表現(xiàn)為腦橋?qū)ΨQ(chēng)性“三叉戟”“豬鼻子”樣長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈明顯高信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像顯示擴(kuò)散受限，但MRI表現(xiàn)常延遲于臨床表現(xiàn)1～2周。本例病人最初考慮為重癥肺炎，感染控制后意識(shí)未好轉(zhuǎn)，完善顱腦MRI符合CPM的臨床特點(diǎn)。CPM臨床表現(xiàn)需與腦干梗死、腦干腫瘤和Wernicke腦病等疾病鑒別。腦干梗死病人常有腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，病灶符合腦血管分布，一般不出現(xiàn)腦橋中央對(duì)稱(chēng)病灶。腦干腫瘤影像表現(xiàn)為占位效應(yīng)，而CPM無(wú)占位病變。Wernicke腦病是慢性酒精中毒常見(jiàn)的，由于維生素B1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病，影像學(xué)典型表現(xiàn)為第三腦室和導(dǎo)水管周?chē)鷮?duì)稱(chēng)性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影像，給予維生素B1后病變減弱或消失。

CPM病人預(yù)后極差，住院期間血清鈉<115 mmol/L、低鉀血癥、低格拉斯哥昏迷評(píng)分是病人預(yù)后差的危險(xiǎn)因素[15]，部分生存者遺留永久性神經(jīng)損害，因此預(yù)防此病顯得尤為重要。正確處理低鈉血癥可有效避免CPM發(fā)生，目前推薦糾正重度低鈉血癥第1個(gè)24 h不應(yīng)超過(guò)8～10 mmol/L，之后每24 h<8 mmol/L[16-17]。若同時(shí)存在酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良等危險(xiǎn)因素，糾正速度不應(yīng)超過(guò)4～6 mmol/L，否則可能增加CPM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。發(fā)生CPM后，病人除充足的能量攝入、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、預(yù)防肺炎、壓瘡、血栓形成等常規(guī)治療外，促甲狀腺激素釋放激素、血漿置換、單用皮質(zhì)醇激素或聯(lián)合血漿置換、靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等均缺乏臨床大樣本量證據(jù)支持[8，17，19]，應(yīng)避免因誤診、漏診錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，給病人生命帶來(lái)巨大威脅。

綜上所述，對(duì)無(wú)誘因摔倒或無(wú)力的病人，尤其是長(zhǎng)期限鹽飲食的老年病人，醫(yī)務(wù)人員需警惕低鈉血癥的可能。補(bǔ)鈉期間，應(yīng)遵照原則，限制補(bǔ)鈉速度，密切觀(guān)察血鈉變化及病人神經(jīng)精神癥狀。一旦懷疑有CPM發(fā)生，應(yīng)盡早完善頭顱MRI，若未發(fā)現(xiàn)異常，有必要在1～2周后再次復(fù)查，以免漏診。明確診斷CPM后，盡早治療，盡可能挽救生命，提高病人生命質(zhì)量。