自制牽引復位器在閉合性復雜型脛骨平臺骨折切開復位內固定術中的應用效果觀察

劉曦，常銳

巨野縣人民醫院，山東巨野274900

脛骨平臺骨折是由高能量或低能量損傷引起的骨性損傷，是指骨折線累及脛骨近端關節面的骨折，為關節內骨折［1］。由于脛骨平臺是重要的負重結構，周圍解剖結構復雜，加上骨折形態不一、損傷機制各異，復位難度較大，處理不當易出現筋膜室綜合征、膝關節周圍皮膚軟組織壞死、骨不連、關節畸形、創傷性關節炎、關節僵硬等諸多并發癥，嚴重影響患者站立、行走功能，降低患者生活質量［2］。切開復位內固定（ORIF）是治療脛骨平臺骨折最常見的治療方法，傳統ORIF 一般采用手法牽引復位，但手法牽引常常無法給予有效且適當的牽引力，由于施加的牽引力大小、方向不穩定，很容易造成復位畸形，導致復位難度增大，術后并發癥增多。針對上述情況，我們自行研制了牽引復位器牽引復位脛骨平臺骨折，并觀察了其在閉合性復雜型脛骨平臺骨折切開復位內固定術中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經巨野縣人民醫院醫學倫理委員會批準，收集我院2017年2 月—2020年2 月收治的脛骨平臺骨折患者。納入標準：①經影像學檢查，Schatzker分型符合Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型（復雜型）且為閉合性脛骨平臺骨折；②無周圍神經血管損傷；③手術方法為ORIF；④簽署知情同意書。排除標準：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③合并嚴重內科并發癥。共選取符合標準的脛骨平臺骨折患者34例，根據治療方法不同分為傳統復位18例（對照組）、自制復位器復位16 例（觀察組）。對照組男13 例、女5 例，年齡（56.23 ± 6.75）歲，Schatzker分型Ⅳ型3例、Ⅴ型6例、Ⅵ型9 例；觀察組男11 例、女5 例，年齡（57.35 ±8.23）歲，Schatzker 分型Ⅳ型3 例、Ⅴ型6 例、Ⅵ型7例。兩組性別、年齡、Schatzker分型具有可比性。

1.2 自制牽引復位器組成與安裝方法 脛骨平臺骨折牽引復位器（中國專利號：ZL201820373295.0）包括：折疊牽引架（A）支撐固定桿（B）、橫針牽引弓（C）、夾鉗牽引機構（D），見OSID 碼圖1。脛骨平臺骨折牽引復位器安裝圖示，見OSID碼圖2。

1.3 術前準備方法 患者入院后均行脛骨、股骨正側位X線檢查及膝關節CT掃描加三維重建，行髖部CT掃描排除同側股骨頸骨折，行雙下肢血管彩超排除下肢血管血栓，合并其他部位骨折者完善相關部位的影像學檢查；術前均給予消腫藥物（靜脈滴注七葉皂苷鈉、甘露醇）、止痛藥物（口服氨酚雙氫可待因、肌內注射地佐辛注射液）、抗凝藥物（口服利伐沙班）。

1.4 手術方法 對照組7例行全身麻醉、11例行硬膜外麻醉；觀察組6例行全身麻醉、10例行硬膜外麻醉；手術體位均采用平臥位；均采用C臂透視進行術中影像學評估。 對照組：常規消毒鋪巾，根據Schatzker分型的不同選擇前外側切口、內側切口、后內側倒L形切口或后外側切口，顯露骨折端，直視下復位骨折端，撬拔復位，植骨支撐，C 臂透視見位置良好后采用堅強的鋼板內固定。觀察組：常規消毒鋪巾，分別在股骨髁上、脛骨遠端（或跟骨）穿入4.0 mm 克氏針1枚，在近端安裝牽引弓與股骨髁上克氏針連接，遠端安裝牽引弓并固定。牽引針用克氏針張緊器增加牽引針張力，防止牽引彎曲。安裝支撐固定桿連接股骨髁上牽引弓，調整支撐固定桿長度，安裝折疊牽引架。支撐固定桿遠端與折疊牽引架橫連桿連接，另將脛骨遠端（或跟骨）的牽引弓與折疊牽引架上帶螺紋可調節的橫連組件固定，調整牽引方向與下肢力線軸一致，整套裝置即安裝完畢。術中用扳手順時針旋轉牽引架橫連組件遠端，調整牽引架張力，根據術中所需的牽引位置施加牽引力，注意施加牽引力適當，以免張力過大引起損傷。由于支撐固定桿近端被牢固固定在股骨髁上處，所以整套裝置可持續穩定牽引脛骨，且所施加的牽引力與脛骨軸線相同。一般情況下，重疊移位較容易糾正，前后或內外移位則需通過手法復位、克氏針、鋼板等置入固定。按照Schatzker 分型不同合理選取手術切口和鋼板放置位置，若存在關節面塌陷則進行撬撥，植骨，恢復原有高度。術中C型臂透視脛骨平臺正側位，觀察脛骨平臺骨折復位情況，骨折斷端對位、對線良好，關節面無塌陷，內固定位置滿意后，植入自體骨或異體骨，拆除牽引裝置，傷口用生理鹽水沖洗，放置引流條，引流管，間斷縫合深筋膜，關閉傷口。見OSID碼圖3。

1.5 術后處理方法 患者術后均采用患肢支具外固定，并將患肢抬高促進消腫，給予靜脈滴注一代頭孢48 h預防感染，口服氨酚雙氫可待因、肌內注射地佐辛注射液鎮痛，靜脈滴注七葉皂苷鈉及物理方式消腫，口服利伐沙班預防下肢靜脈血栓。術后拍攝脛骨平臺X 線正側位片評估手術效果，術后1 周指導患者患肢膝關節主被動運動，術后2 周指導患者患肢輕度負重。出院后定期復查，并拍攝脛骨平臺X線正側位片，評估預后，并對患者進行長期隨訪。

1.6 效果評價方法 常規記錄術中復位時間（觀察組：自安裝復位器至復位滿意時間，對照組：自切開復位至復位滿意時間）、透視時間（術中累計進行C臂透視時間）、失血量（測量吸引器吸引量+紗布估算量）、手術時間（觀察組：自安裝復位器至手術結束時間，對照組：自切開復位至手術結束時間）；記錄患者術后下地行走時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況，分別于術后1 周、1 個月、3 個月、6 個月測定患者膝關節屈伸功能活動度（采用角度計測量患肢大腿的延長線與小腿之間的夾角）。

1.7 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料以± s 表示，組間比較行t 檢驗；計數資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況及手術時間比較 觀察組術中復位時間、透視時間、失血量及手術時間均低于對照組（P均<0.01）。見表1。

表1 兩組術中情況及手術時間比較（±s）

表1 兩組術中情況及手術時間比較（±s）

組別對照組觀察組t P n 18 16術中情況復位時間（min）17.89 ± 4.87 7.13 ± 1.67 8.80<0.01透視時間（min）19.06 ± 5.29 7.88 ± 0.89 8.83<0.01失血量（mL）130.28 ± 48.31 73.44 ± 23.15 4.45<0.01手術時間（min）202.94 ± 49.54 103.13 ± 16.21 8.07<0.01

2.2 兩組術后下地行走時間、骨折愈合時間比較 觀察組術后下地行走時間、骨折愈合時間均低于對照組（P均<0.01）。見表2。

表2 兩組術后下地行走時間、骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組術后下地行走時間、骨折愈合時間比較（±s）

組別對照組觀察組t P n 18 16術后下地行走時間（d）23.06 ± 5.70 15.13 ± 3.50 4.81<0.01骨折愈合時間（月）7.08 ± 1.78 4.83 ± 1.52 3.95<0.01

2.3 兩組術后各時點膝關節屈伸功能活動度比較 觀察組術后各時點膝關節屈伸功能活動度均高于對照組（P均<0.01）。見表3。

表3 兩組術后各時點膝關節屈伸功能活動度比較（°，±s）

表3 兩組術后各時點膝關節屈伸功能活動度比較（°，±s）

組別對照組觀察組t P n 18 16膝關節屈伸功能活動度術后1周52.67 ± 8.27 90.69 ± 5.50-15.56<0.01術后1個月71.33 ± 6.66 101.94 ± 8.28-11.93<0.01術后3個月82.94 ± 8.97 112.94 ± 8.56-9.94<0.01術后6個月94.61 ± 8.10 121.25 ± 9.23-8.96<0.01

2.4 兩組術后并發癥比較 觀察組術后未出現并發癥；對照組發生骨折延遲愈合1例、刀口愈合不良2例、肢腓腸肌靜脈血栓2例，并發癥發生率27.8%。觀察組術后并發癥發生率低于觀察組（P<0.01）。

3 討論

脛骨平臺骨折占成人骨折的1%～2%，一般損傷較復雜且并發癥較多［3］。由于下肢肌肉發達，牽拉力量很大，骨折后會造成患肢短縮、成角、旋轉等畸形。ORIF是脛骨平臺骨折的主要治療方式，持續穩定的牽引對ORIF治療脛骨平臺骨折尤為重要，尤其是對Schatzker 分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型復雜型脛骨平臺骨折［4］。復位是手術治療骨折的基礎，維持骨折斷端的解剖復位是術中一切操作的關鍵；而牽引是維持骨折復位、恢復肢體長度的重要手段，良好的牽引才能使手術獲得理想的治療效果［5］。

目前，傳統脛骨平臺骨折的手術治療方式主要是通過切開復位內固定。切開復位內固定可以使骨折獲得較好的復位效果和固定強度，但是弊端也很明顯：手術中通過手法牽引，牽引力受多方面的影響且不穩定，術中很難達到持續穩定的解剖復位，需要長期維持手法牽引的力度和角度，對術者的體力帶來很大挑戰，勢必會增加手術時間、麻醉時間和透視次數。由于切開復位內固定需要廣泛分離軟組織，暴露的創面大，導致手術切口及軟組織損傷較大，術后感染、畸形愈合、骨不連、血管神經損傷等并發癥發生率較高，患者術后恢復也需要較長的時間［6］。而使用牽引器則可通過牽引器產生的張力使周圍軟組織橫向擠壓側方移位的骨折塊，即深筋膜的軟組織夾板作用，使骨折斷端產生復位效果，也可糾正膝關節脫位。通過克氏針等將解剖復位的骨折斷端固定，減少了傳統切開復位內固定的大術野暴露及其導致的軟組織和骨損害，減少了手術時間和術中出血量，且可有效減少術后并發癥的發生率。

本研究結果顯示，我們的自制牽引復位器可以有效輔助閉合性復雜型脛骨平臺骨折復位。該牽引器采用杠桿牽引原理，可以提供持續穩定的軸向牽引力，牽引器近端、遠端分別選在股骨髁上和脛骨遠端（或跟骨），符合下肢力線，牽引力量大，能夠有效糾正嵌插，縮短移位。牽引器牽引由于牽引力符合下肢力線，減少了手法牽引的不穩定因素，有利于患肢康復，降低了術后創傷性關節炎的發病風險。牽引器牽引也擴大了手術操作的視野，使得術中操作更加方便快捷，減少了手術時間及術中出血量。此外，脛骨平臺骨折多由高能暴力損傷，通常伴有嚴重的軟組織損傷，引起軟組織腫脹，甚至會引起筋膜室綜合征［7］。創傷相關的水腫和炎癥也會導致局部靜脈損傷、皮膚缺氧和額外的軟組織損傷，引起張力性水泡的產生，在某些情況下會導致皮膚甚至肌肉壞死［8］。牽引器牽引不直接作用于損傷的軟組織，減少了手術對骨折斷端軟組織的再次損傷，降低了感染風險，有利于術后恢復。另外，該牽引復位器小巧便捷、安裝迅速，且牽引穩定，牽引力大；折疊牽引架為三角可折疊結構，便于攜帶，使用時可迅速展開，穩固性強，在實際手術應用中具有較強的可操作性。

我們在自制牽引復位器的應用中也發現了一些問題，比如對于年齡較大且患有骨質疏松者，牽引過程中要尤其注意控制牽引力的大小，防止牽引力過大導致骨折；術中鉆入克氏針時需仔細操作，避免損傷股骨周圍及內踝處神經血管等。

綜上所述，在Schatzker 分型為Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需要較大牽引力量的閉合性復雜型脛骨平臺骨折中，使用自制牽引復位器較傳統手法牽引復位更快速、創傷更小，減少了手術、透視及麻醉時間，降低了并發癥的發生，可為臨床治療提供參考。