超聲內鏡對老年早期胃癌患者腫瘤浸潤深度的診斷價值

段莎莎 李小環 姜紅建

(新鄉市中心醫院內鏡診療部，河南 新鄉 453000)

胃癌是發病率和死亡率較高的惡性腫瘤。根據相關研究數據〔1〕，在我國惡性腫瘤人群中，胃癌的發病率分別位居第2位和第4位，發病率和病死率均高于世界平均水平。早期胃癌術后5年生存率可超過90%，甚至可治愈，而進展期胃癌術后5年生存率低于30%〔2〕，因此，對早期胃癌進行及時的診斷和手術治療是改善胃癌患者預后的關鍵手段。然而，早期胃癌一般缺乏特異性的臨床癥狀，與慢性胃炎、胃潰瘍等胃部慢性疾病表現相似，故易造成漏診和誤診，我國的早期胃癌診斷率僅為10%左右〔3〕，明顯低于日本、韓國等，是影響我國胃癌患者預后的重要原因。目前臨床上對于胃癌的診斷“金標準”仍然是消化內鏡檢查和病理活檢，但常規的白光內鏡在獲取病灶形態特征方面具有一定的局限性。有報道稱〔4〕，常規胃鏡篩查胃癌的敏感性僅為60%～80%，特別是在術前臨床分期中的靈敏度和特異度均有待提高，因此，近年來學者們不斷嘗試采用新型內鏡檢查技術來提高早期胃癌診斷效率，超聲內鏡是其中應用較多的一種，學術界基本認可了超聲內鏡在早期胃癌診斷中的價值，但針對其在術前分期的效果仍存在一定爭議〔5〕。本文分析超聲內鏡對老年早期胃癌患者腫瘤浸潤深度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 2018年1月至2019年12月新鄉市中心醫院160例老年早期胃癌患者為研究組，其中Tis期47例、T1a期87例、T1b期26例。同期100例老年胃黏膜下良性腫瘤患者為對照組，其中間質瘤35例、脂肪瘤26例、平滑肌瘤12例、異位胰腺7例。患者均簽署知情同意書自愿參與本研究，研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。納入標準：研究組均符合美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)制訂的《胃癌臨床實踐指南2016年，第三版》中的早期胃癌診斷標準〔6〕，均經術后病理檢查確診，對照組均符合中華醫學會制訂的《臨床診療指南·消化系統疾病分冊》中的胃黏膜下良性腫瘤診斷標準〔7〕，均經內鏡下病理活檢確診，年齡>60歲，臨床資料完整。排除標準：合并有其他部位惡性腫瘤、肝腎功能不全；既往有胃部手術史；術前已接受抗腫瘤治療；具有消化道內鏡檢查禁忌的患者。

1.2基礎資料 通過查閱病歷資料對患者的年齡、性別構成、合并基礎疾病、幽門螺旋桿菌感染情況及研究組的臨床分期、對照組的疾病構成等進行對比，其中，臨床分期參照TNM分期標準，Tis期指原位癌，即腫瘤局限于胃黏膜上皮；T1a期指腫瘤已浸潤黏膜固有層或黏膜肌層；T1b期指腫瘤已浸潤黏膜下層。

1.3超聲內鏡檢查 兩組均于術前行超聲內鏡檢查。檢查方法為：采用GF-UE260 型超聲內鏡(日本奧林巴斯公司)對兩組行超聲內鏡檢查，檢查前15 min給予患者口服祛泡劑，檢查時患者取左側臥位，首先進行常規內鏡檢查，初步明確病變的大小和部位，并將胃內殘留物盡可能吸凈，而后經鼻腔將EchoEU-M2000型超聲探頭置入胃腔，采用環形掃描方式進行檢查，設定探頭頻率為5 MHz。具體方法為：首先直接將探頭插至十二指腸降部，而后采用退鏡法進行檢查。先向十二指腸內注水200～300 ml，對胰頭、胰周淋巴結、幽門周圍淋巴結等進行觀察，而后向胃內注水500～600 ml，自幽門緩慢退鏡至賁門，對胃黏膜變化進行整體觀察，進一步對病變部位黏膜及周圍黏膜組織改變進行觀察，當發現囊性結構、可疑血管結構時切換至彩色多普勒模式對血流信號進行觀察，再以相同方法對胰體、胰尾、肝脾、胃周圍淋巴結進行探查。判定浸潤深度的標準為：①Tis期：超聲內鏡檢查可見僅第1層為回聲增強；②T1a期：超時內鏡檢查可見低回聲僅影響1～2層；③T1b期：超聲內鏡檢查可見第3層回聲層變細、低回聲芽狀浸潤。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法，采用受試者工作特征(ROC)曲線對超聲內鏡診斷早期胃癌及T1b期胃癌的價值進行分析，計算曲線下面積(AUC)及靈敏度、特異度；采用Kappa系數對超聲內鏡與病理檢查在早期胃癌及T1b期胃癌診斷中的一致性進行檢驗。

2 結 果

2.1兩組基礎資料比較 兩組年齡、性別、基礎疾病、幽門螺旋桿菌感染率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎資料的對比

2.2超聲內鏡診斷老年早期胃癌及其浸潤深度價值 ROC曲線結果顯示，在早期胃癌與胃黏膜下良性腫瘤及T1b期胃癌與Tis/T1a期胃癌的診斷中，超聲內鏡的AUC分別為0.906和0.782(P<0.05)，95%CI為0.862～0.949、0.664～0.899靈敏度和特異度分別為0.931、0.557和0.880、0.948。見圖1和圖2。

2.3超聲內鏡檢查與病理檢查診斷老年早期胃癌及其浸潤深度的一致性 早期胃癌與胃黏膜下良性腫瘤及T1b期胃癌與Tis/T1a期胃癌的診斷中，超聲內鏡檢查與病理檢查的Kappa系數分別為0.813和0.559，95%CI為0.740～0.886、0.379～0.739(t=13.106、7.110，均P<0.001)。

病變處可見黏膜層、黏膜肌層呈低回聲增厚，較厚處約6.2 mm，后方局部黏膜下層毛糙圖2 早期胃癌及胃黏膜下良性腫瘤的超聲內鏡表現

3 討 論

本文提示，超聲內鏡在早期胃癌與胃黏膜下良性腫瘤的鑒別診斷和腫瘤浸潤程度診斷中均具有一定的價值，且與病理檢查具有中高等強度的一致性。術前分期是針對胃癌合理制訂手術策略的重要依據，隨著消化內鏡技術的不斷進步，經內鏡下切除胃癌者的預后已與行傳統手術切除患者基本相當〔8〕，但內鏡下治療對于發生淋巴結轉移或突破黏膜下層的進展性胃癌效果不佳，因此，在術前針對胃癌患者的腫瘤浸潤深度進行準確的評價具有重要的臨床意義。臨床上預測早期胃癌浸潤深度的內鏡技術主要包括了普通白光內鏡、超聲內鏡、窄帶成像技術、紅外電子內鏡等，但仍然缺乏統一的診斷標準，特別是常規的普通白光內鏡結果受操作者的主觀因素影響較大、檢查結果一致性差〔9〕。超聲內鏡是一種自20世紀80年代開始應用的新型檢查技術，其優勢在于能將超聲與內鏡技術相結合從而獲取更加詳細的腹腔臟器信息，最初多用于引導切割式穿刺活檢、腫瘤消融治療、血管介入及各種穿刺引流等診治操作，特別是在經皮肝臟穿刺活檢、膽道引流術等應用較多〔10〕。隨著研究的深入，超聲內鏡在胃癌診斷中的價值也逐漸被發現，相關研究已證實〔11,12〕，超聲內鏡對于上消化道隆起型病變診斷的準確率要高于X線計算機斷層攝影(CT)造影檢查等其他影像學方法，特別是在病變起源層次診斷方面具有獨特的優勢，同時，對于胃癌術前淋巴結分期(N分期)具有較高的準確性。在術前腫瘤分期(T分期)、判定早期胃癌浸潤深度及指導臨床治療方面，采用微探頭行超聲內鏡檢查的效果要優于白光內鏡，與多層螺旋CT、窄帶成像放大內鏡比較等也有一定的優勢〔13〕。本研究提示臨床醫生可考慮將超聲內鏡作為一種輔助手段用于早期胃癌的術前分期，從而提高臨床診治效果。 本研究發現，在早期胃癌腫瘤浸潤深度的診斷中，超聲內鏡檢查仍然存在著靈敏度不足的問題。分析其原因，主要包括以下幾個方面：①雖然超聲內鏡對于消化道黏膜下層病變具有較高的準備性，但消化道黏膜下層具有組織結構疏松、形態變化多樣的特點，故發生在黏膜下層的病變缺乏特異性影像學特征，某些病變可能出現回聲不均勻、層次不清晰、周圍結構顯示不清等問題，導致超聲內鏡對于黏膜下層低回聲病灶的精準診斷仍較為困難〔14,15〕；②在老年患者中，基礎疾病較多，幽門螺桿菌感染率較高，導致胃黏膜下囊腫、脂肪瘤、異位胰腺、平滑肌瘤、間質瘤、炎癥、息肉、神經內分泌瘤等表現比較復雜〔16〕，一定程度上影響了超聲內鏡對于早期胃癌腫瘤浸潤深度的評價；③在實際臨床工作中，超聲內鏡檢查中往往存在不同疾病患者超聲內鏡表現相似且不典型、內鏡醫師的診斷水平不足、缺乏對少見和罕見疾病的診斷經驗等問題〔17〕，而超聲內鏡對于早期胃癌分期的評價效果又會受到腫瘤直徑、腫瘤部位、大體分型等因素的影響，其對于腫瘤直徑較大、胃上段腫瘤、超聲分型為隆起型腫瘤的評價準確性較低〔18〕，均在一定程度上影響診斷效率。因此，有研究〔19〕建議采用常規白光內鏡與超聲內鏡相結合的方式來提高診斷效率，對常規內鏡評估為黏膜內癌的患者，不再另行超聲內鏡檢查，只有在傳統內鏡無法準確判定或評估為黏膜下癌的患者，才推薦進行超聲內鏡檢查，從而能在術前準確診斷浸潤程度。臨床醫生在應用超聲內鏡針對早期胃癌進行術前評價時，應對其誤診和漏診問題給予高度重視，并聯合采用其他診斷方法提高其診斷效率。

綜上，超聲內鏡在老年早期胃癌的鑒別診斷和浸潤深度診斷中均具有一定價值，且與病理檢查具有一致性，但在腫瘤浸潤深度診斷中存在靈敏度不足的局限，應考慮與其他診斷方法聯合用于患者的術前分期，以提高診斷的準確性。