急診搶救室多發傷患者早期死亡原因分析

趙繼軍，馬磊

（寧夏醫科大學總醫院急診科，寧夏 銀川 750004）

0 引言

隨著機動化時代的出現及人們出行方式的改變，創傷的發生率顯著增加，已然成為中國人群死亡的第五位死亡原因，是45歲以下青壯年致殘及死亡的主要原因[1-2]。多發傷是一種嚴重創傷，具有早期死亡率高的特點，Trunkey等[3]提出了多發傷患者死亡的三個高峰，即刻、早期（傷后數h）、晚期（數天），多發傷患者的死亡大多發生在傷后24h內，即第二死亡高峰，這一時期是急診救治的關鍵時期，稱為“黃金時間”[4],對于多發傷患者早期識別、快速有效干預及治療可有效降低創傷并發癥發生率及死亡率。因此本研究通過回顧性分析我院急診搶救室收治的1040例多發傷患者，分析其早期（24h內）死亡的原因及其危險因素，了解其死亡特點，提高早期救治率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018年1月至2019年12月就診于寧夏醫科大學總醫院急診搶救室的多發傷患者1040例。納入標準：（1）外傷明確，診斷符合多發傷診斷標準[5]；（2）年齡≥16歲；（3）受傷后至轉入我院急診時間≤24h；排除標準：（1）急診入院時已死亡的患者；（2）入院后24h內自動出院的患者；（3）數據不完整及數據存在明顯錯誤的病例資料；（4）既往伴有嚴重器官功能障礙或惡性腫瘤及其他疾病終末期患者。

1.2 分組方法

所有多發傷患者以傷后24h是否死亡分為早期死亡組與存活組，其中死亡組92例，存活948例。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件系統進行數據整理分析。呈正態分布的用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；非正態分布的進行非參數檢驗（Mann-Whitney U 檢驗），以中位數和四分位數M（Q25，Q75）表示；計數資料以例（%）表示，并采用c2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、性別、創傷機制的比較

本研究統計結果顯示多發傷患者早期死亡率為8.85%，損傷人群中以男性為主，占80.19%，男性死亡率為9.23%，在性別比較中兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。總體年齡為47（34,56）歲，死亡組年齡為49.5（32.5,63）歲，損傷患者中以46～55歲為主，占27.12%，早期死亡組以56～65歲為主，占23.91%，年齡組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。損傷機制中以交通事故所致車禍傷最為常見，占64.71%，其次為高處墜落傷（18.0%），而死亡患者中車禍傷占72.8%，其中跌摔傷在兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結果顯示顱腦損傷在多發傷患者早期死亡中差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 多發傷患者院前時間比較

多發傷患者來院方式主要以外地轉入為主，占比87.4%，傷后入院時間為4.0（3.0,6.0）h，院前時間主要分布在傷后1-6h（62.98%），其中以院前時間≤1h、1-6h在兩組間的比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 多發傷患者院前時間的比較[n（%）]

表1 多發傷患者性別、年齡、損傷機制、損傷部位與死亡關系比較[n（%）]

表3 多發傷患者傷情評分比較 M（Q25，Q75）

2.3 多發傷患者GCS評分與ISS評分的比較

多發傷患者入院后計算GCS評分，總體中位數為13（8,13）分，多發傷早期死亡組為5（3,7）分，兩組間比較死亡組GCS評分明顯低于存活組，且差異有統計學 意 義（P＜0.001），見 表3。ISS評分在存活組中位數為25（20,34）分，死亡組為29（21,34）分，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

多發傷是瞬間高能量所造成的一種嚴重創傷，常涉及多個部位或臟器損傷，其具有較高的早期死亡率，死亡主要集中在傷后1-6h內，在傷后早期識別出高危患者，并給予快速、高效的干預及治療可有效降低多發傷患者早期死亡率及相關并發癥發生率。本研究結果顯示我院急診室就診的多發傷患者早期死亡率為8.85%，主要以46～55歲男性為主，有向老齡化發展的趨勢，損傷機制以交通事故傷和高處墜落為主，損傷部位大多同時伴有顱腦和胸部損傷，與當前研究一致[6]。

結果也顯示發生顱腦損傷與跌摔傷是多發傷患者急診救治中早期死亡的危險因素，考慮發生跌摔傷的患者以老年患者為主，老年患者合并多種基礎疾病，機體機能減退，對代謝紊亂代償能力有限，對缺氧、酸中毒反應較遲鈍，且易發生顱腦及骨盆、四肢受損，易出現中樞神經系統損傷及出血等相關。同時又研究結果表明出血與嚴重顱腦損傷是多發傷患者的主要死亡原因[7-8],合并顱腦損傷時死亡率為普通多發傷患者的3倍，因此對于伴有顱腦損傷患者入院后需仔細評估及早期干預，避免繼發性腦損傷嚴重影響多發傷患者死亡及預后。

多發傷患者傷情危重，病死率高，其救治具有時間依賴性，早在20世紀末Trunkey等[3]首次提出了創傷的三大死亡高峰，第二死亡高峰發生在傷后1～6h內，本研究納入的急診救治患者傷后就診時間中位數為4h，傷后1h內就診死亡率相對較低，1～6h就診死亡率顯著增加，這就要求加強院前急救，多發傷傷情發生后及早就診并轉運至有條件的創傷中心進一步救治。

ISS評分是目前使用較為廣泛的多發傷傷情評估系統，本研究中多發傷患者早期死亡組ISS評分明顯高于存活組，隨著ISS評分的升高，多發傷患者的死亡風險顯著增加，傷情越重，更易出現嚴重應激、高代謝反應，死亡三聯征等嚴重病理生理代謝功能紊亂，加重患者病情[9-11]。顱腦損傷是多發傷患者最常見、最主要死亡原因，GCS評分用來評估伴顱腦損傷患者傷情。本研究結果顯示死亡組GCS評分顯著低于存活組，差異差異具有統計學意義。Ellis的研究[12]發現GCS評分為3～8分的患者早期死亡率顯著增加，每下降1～2分，顱內病理學病變發生率為三分之一，顱內出血的可能性為二分之一，評分越低住院時間越長。

綜上所述，急診接診多發傷患者時盡早了解多發傷患者的傷情特點，進行早期評估篩出高危患者，早期進行有效的干預可顯著降低多發傷患者早期死亡率。