早期聯(lián)合腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持在神經(jīng)損傷伴胃出血患者中的應(yīng)用

魏 榮，李文娟，李建新*

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 山東濟(jì)南250014；2.濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院)

神經(jīng)損傷重癥患者多處于昏迷狀態(tài)，因不能經(jīng)口進(jìn)食而存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏，臨床上需給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。有研究表明，在重癥神經(jīng)損傷患者早期(7 d內(nèi))大量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但不能使?fàn)I養(yǎng)素吸收，而且還易發(fā)生誤吸，引起呼吸道感染；然而在腦外傷早期患者腸外營(yíng)養(yǎng)是安全的，不會(huì)加重腦水腫和機(jī)體血糖/血滲透壓及顱內(nèi)壓水平，還能改善頑固性腦水腫癥狀[1]。早期營(yíng)養(yǎng)支持能有效地促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成，并明顯升高血清氨基酸濃度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。然而早期單獨(dú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持加之外傷后患者胃腸功能紊亂及抵抗力低下，更易引起腸道菌群易位。本研究探討了早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持在神經(jīng)損傷伴胃出血患者治療中的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日～6月30日神經(jīng)損傷伴胃出血患者為研究對(duì)象，所有入組患者均為神經(jīng)損傷(包括腦出血、顱腦外傷)24 h 內(nèi)來(lái)院首診、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)6～8分；年齡18～80歲；傷前無(wú)嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)代謝的疾病，如1型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能不全、胃腸功能不全等；伴發(fā)胃出血，如嘔血或者胃腸減壓引流液隱血陽(yáng)性。納入研究的100例患者均于傷后24 h開始腸外營(yíng)養(yǎng)，依據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男34例、女16例，年齡(56.16±15.62)歲，體質(zhì)量(71.07±11.25)kg，身高(169.78±8.00)cm，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.51±3.37)；對(duì)照組男33例、女17例，(60.70±12.53)歲，體質(zhì)量(67.98±12.39)kg，身高(168.86±7.47)cm，BMI(23.83±3.93)。兩組年齡、體質(zhì)量、身高、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 用Harris Benedict 公式推算靜息代謝消耗(BEE)，根據(jù)患者BEE計(jì)算每日熱量供應(yīng),即BEE×75%。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，首日為500 ml，以后每天為1000 ml。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足部分經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。腸外營(yíng)養(yǎng)中糖與脂肪比例設(shè)為6∶4，氮的攝入量為1.5～2.2 g/(kg·d)，按比例加入胰島素、微量元素、維生素、水及電解質(zhì)配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)經(jīng)深靜脈每日滴入。觀察組于傷后24 h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組于傷后48 h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。為減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及患者長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，全部患者于傷后7 d后全部行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用醫(yī)生指導(dǎo)下配制的足量、營(yíng)養(yǎng)均衡的肉蛋奶果蔬混懸液，直到患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：人血白蛋白、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、空腹血糖及甘油三酯。檢測(cè)時(shí)間為兩組營(yíng)養(yǎng)支持前及治療后1、4、7 d，均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采取外周靜脈血。比較兩組營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中胃潴留、排便異常的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后胃潴留、排便異常發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后胃潴留、排便異常發(fā)生情況比較(例)

3 討論

有研究表明,一般術(shù)后6 h患者小腸已經(jīng)恢復(fù)自身的消化吸收、蠕動(dòng)等功能，24 h后能恢復(fù)收縮、分泌等功能，整體代謝水平及內(nèi)環(huán)境已趨于穩(wěn)定，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。此外，長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持，特別是術(shù)后禁食期間，缺少食物刺激會(huì)使腸道黏膜萎縮，損害腸道黏膜屏障，因此近年來(lái)主張?jiān)谛g(shù)后早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[4]。鑒于此，本研究中，觀察組傷后24 h即開始聯(lián)合使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。結(jié)果顯示，經(jīng)早期營(yíng)養(yǎng)支持治療后可提高人血白蛋白水平，考慮因早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，食物對(duì)腸道黏膜的刺激，使腸道的菌群能夠正常生長(zhǎng),保持腸黏膜內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少細(xì)菌移位的發(fā)生[5]。同時(shí)，早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可促進(jìn)患者機(jī)體正常生理狀態(tài)的恢復(fù)，為患者機(jī)體提供所需維生素、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，進(jìn)而有效糾正患者胃腸道內(nèi)的氮元素失衡現(xiàn)象[6]。早期營(yíng)養(yǎng)可有效提高血紅蛋白水平，考慮早期聯(lián)合使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免了單純使用腸外營(yíng)養(yǎng)造成的血液滲透壓升高的現(xiàn)象，進(jìn)而避免了部分紅細(xì)胞和血紅蛋白被破壞或稀釋[7]。早期營(yíng)養(yǎng)支持還可有效改善空腹血糖水平，考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期使用，能夠促進(jìn)基礎(chǔ)胰島素的分泌及機(jī)體外周葡萄糖的利用，可有效拮抗應(yīng)激性高血糖[7]。本研究結(jié)果還顯示，患者外傷24 h后即置入鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察組部分患者出現(xiàn)胃潴留、排便異常等情況，但癥狀輕微，通過(guò)評(píng)估胃內(nèi)殘留量、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥物，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方、濃度，控制好營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，保持營(yíng)養(yǎng)液的溫度接近體溫，必要時(shí)可用恒溫加熱器等措施，上述癥狀能夠緩解。

綜上所述，神經(jīng)損傷伴胃出血患者早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，能有效防止腸黏膜萎縮，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，更有利于促進(jìn)顱腦外傷昏迷患者盡快蘇醒和早日康復(fù)，且操作簡(jiǎn)單、能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣。