直腸癌患者新輔助放化療期間生活質量及局部癥狀的縱向研究

沈婷婷，尚美美，葛勝燕，葛洪霞，*

(1.山東中醫藥大學 山東濟南250014；2.山東省腫瘤醫院)

結直腸癌是常見的惡性腫瘤，全球發病率和病死率分別位于全球第3位和第2位[1]。我國結直腸癌每年新發人數達37.6萬人，死亡人數達19.1萬人[2]，且低位直腸癌及中晚期患者占比高[3]。我國結直腸癌診療規范推薦局部進展期直腸癌采用術前新輔助放化療，可有效減少術后局部復發率，提高生存率[4]。但新輔助放化療時，直腸區照射導致患者局部反應嚴重，容易出現里急后重感、腹瀉、血便甚至失禁等放射性直腸炎癥狀，同時應用化療藥物會造成患者全身毒性反應明顯，嚴重影響患者生活質量。新輔助放化療后，患者需要進一步手術治療，放化療癥狀及較差生活質量必然影響患者手術耐受，嚴重者可能延誤患者手術治療。本研究擬通過調查新輔助放化療期間患者生活質量變化情況，在適當時間應用有效藥物并采取護理干預措施，以提升患者生活質量，改善患者癥狀，增強患者后續手術治療信心。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2017年1月1日～2019年11月31日山東省某三級甲等腫瘤醫院住院行新輔助放化療患者151例，男96例、女55例，年齡27～83歲、中位年齡55歲。納入標準：①患者年齡≥18歲；②患者具有良好的溝通能力及文字理解能力；③患者病理及影像學診斷為直腸癌，擬行術前新輔助放化療；④患者知曉疾病診斷并自愿參加本研究。排除標準：①患者有認知及精神障礙，不能準確描述癥狀；②患者合并其他腫瘤。未能完成新輔助放化療全程治療的患者不納入統計分析。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 研究工具

1.2.1 患者一般資料及局部癥狀調查表 自行編制表格調查患者性別、年齡、婚姻狀況、治療方案以及患者里急后重感、血便情況、大便次數及腹痛評分。里急后重感分為三級，無癥狀、輕度(有感覺但可忍受)、重度(感覺明顯需要再次排便)。血便情況分為三級，無血便、輕度(大便帶血)、重度(便血)。大便次數按24 h內實際大便次數計數。腹痛評分采用疼痛數字評分法(NRS)，患者自行評定疼痛評分。

1.2.2 癌癥患者生活質量測定量表 本研究使用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表(EORTC QLQ-C30)，該量表適用于所有癌癥患者生活質量的測定，因大腸癌特異模塊QLQ-CR38涉及條目多為大腸癌造口患者設計，故本研究未予采用。且有研究顯示，QLQ-C30與QLQ-CR38和癌癥治療功能評估-結直腸第4版問卷(FACT-C)比較，QLQ-C30對放化療患者更為適用[5]。QLQ-C30共30個條目，分為15個領域，包含5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)，1個總健康狀況，3個癥狀領域(疲倦、惡心嘔吐和疼痛)和6個單一條目領域(氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉和經濟困難)。功能和癥狀各領域均包含2個及以上條目[6]。量表采用極差化方法進行線性變換，將各領域粗分轉化為0～100分的標準化得分，功能及總健康狀況得分越高表明生活質量越好，而癥狀及單條目領域得分越低表明患者生活質量越好。該量表已被證實適用于中國癌癥患者，廣泛應用于測量各類癌癥患者生活質量，具有良好的信效度[7]。

1.3 研究方法 征得患者同意后，由統一培訓的本科室護士收集資料并填寫患者一般資料及癥狀調查表，QLQ-C30由患者自行填寫，遇有疑問由護士及時解釋，當場收回保證回收率。于患者新輔助放化療前(T0)、放化療1周(T1)、放化療3周(T2)及放化療結束后(T3)分別收集資料。

1.4 樣本量計算 按照樣本量估算公式，樣本量應為調查條目的5～10倍，因本研究為縱向研究，調查時間長且重復調查4次，故選擇條目數的5倍，共納入151例患者進行分析。

2 結果

2.1 新輔助放化療患者不同時間點QLQ-C30評分情況比較 見表1。

表1 新輔助放化療患者不同時間點QLQ-C30評分情況比較(分，

2.2 新輔助放化療患者不同時間點腹痛及腹瀉變化情況比較 見表2。

表2 新輔助放化療患者不同時間點腹痛及腹瀉變化情況比較

2.3 新輔助放化療患者不同時間點里急后重感及血便變化情況比較 見表3。

表3 新輔助放化療患者不同時間點里急后重感及血便變化情況比較(例)

3 討論

3.1 患者生活質量情況 本研究顯示，新輔助放化療患者治療期間，隨放化療時間推進，與T0比較，患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能及總健康狀況得分逐漸下降，但社會功能領域無明顯變化。王丹倩[8]研究發現，新輔助放化療的直腸癌患者總健康狀況得分為(55.51±12.59)分，與本研究放化療1周時總體健康得分相似，但該研究未說明收集資料的時間點。與栗國等[9]使用QLQ-C30調查新輔助放化療后手術患者生活質量比較，患者結束放化療時的軀體功能、情緒功能、認知功能及總健康狀況均低于術后已恢復患者。分析原因可能是患者術后傾向自認康復，而放化療期間由于治療引起的不適及對下一步治療的未知恐懼導致生活質量降低。同時放化療期間營養風險也對患者后續手術治療帶來風險[10]。提示醫務人員應關注患者治療不良作用的動態評估，采取有效措施緩解患者不適癥狀，可采用心理干預方法緩解患者情緒壓力，保證患者順利完成全療程治療。目前已有學者應用積極心理學方法進行心理干預，表明能改善直腸癌患者的生活質量[11]。隨放化療時間推進，與T0比較，癥狀領域及單一條目領域得分逐漸增加。與栗國等[9]研究中的直腸癌術后恢復患者的生活質量比較，在T2、T3本組的得分遠遠高于術后恢復患者的得分。提示患者在放化療的后半期，放化療對患者機體的影響導致各類癥狀明顯，進而影響患者生活質量。提示放化療期間應針對患者癥狀及時進行干預，可降低發生各類癥狀的嚴重程度，提高患者生活質量。但與王丹倩[8]的研究比較，即使在結束放化療時，單一因素領域得分也低于該學者的研究，可能與放療技術及化療藥物不同有關。單一因素領域中，便秘癥狀得分較低，因直腸放射性治療患者因放射線的影響及直腸癌腫的影響，腹瀉發生率較高，而便秘發生率較低。

3.2 患者腹瀉次數及疼痛情況 雖然QLQ-C30調查表中有關于疼痛和腹瀉的調查，但是評分方法為Likert 4級分法，僅調查了發生的頻率，不能體現具體的腹瀉的次數及疼痛的NRS評分情況，故本研究重新設置了腹瀉次數和腹痛評分項，盡管和T0比較，腹痛評分在T1、T2、T3比較差異均有統計學意義(P<0.05)，但各時間點腹痛的評分均處于低水平，為輕度疼痛。放化療前患者的腹瀉次數為(2.79±1.84)次，較正常人增多，可能與直腸癌患者的直腸刺激癥狀有關。而隨著直腸區放療劑量的增加，加之化療藥物對腸道功能的影響，患者腹瀉次數逐漸增加，與T0比較，各時間差異比較均有統計學意義(P<0.05)，T2、T3腹瀉次數達到5次以上,依據下消化道放射反應標準，已達2級下消化道反應水平。腹瀉本身除局部刺激外，還嚴重影響患者營養狀態，削弱患者的機體抵抗力，對后續治療造成不利影響，提示醫護人員在放化療早期即應關注患者腹瀉情況，應用藥物預防患者下消化道反應。目前，放射性直腸炎的中醫診療共識推薦使用中醫藥預防放射性直腸炎[12]；有學者應用中醫藥預防及治療放射性直腸炎取得良好療效[13-14]。

3.3 患者里急后重感及血便情況 放化療期間，患者里急后重感同樣隨著治療時間的延長逐漸加重，與T0比較差異有統計學意義(P<0.05)。里急后重感是直腸放療患者常見的局部反應，是放射性腸炎的評價指標[15]。本研究顯示，與T0比較，沒有里急后重感的患者例數逐漸減少，而輕度里急后重感和重度里急后重的患者例數逐漸增加，表明放化療期間患者的局部直腸反應隨放射劑量的增大逐漸明顯，T3達到最嚴重，提示需要及時應用藥物預防患者直腸局部反應的發生。本組患者血便發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與大部分直腸癌患者開始癥狀就表現為大便帶血有關，放化療期間無明顯的血便量的增加，本研究中未發現大量血便的患者。

本研究調查了新輔助放化療期間直腸癌患者的生活質量及直腸局部反應情況。患者生活質量隨放化療進度逐漸降低，局部里急后重感、腹瀉及腹痛逐漸加重，至T3達到最低點，而新輔助結束放化療后4～6周，患者即應進行直腸癌切除術，提示醫護人員在放化療期間及結束放化療時密切關注患者生活質量及癥狀的發生情況，采取有效措施，使患者以較好生理及心理狀態迎接下一步的手術治療，保證治療順利進行，改善預后。本研究僅進行了新輔助放化療期間的生活質量及局部癥狀的調查，未對患者生活質量的相關因素及如何提高生活質量改善癥狀進行研究，這也是下一步的研究方向。