加速康復(fù)外科護(hù)理在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者中的應(yīng)用

楊麗貞，吳小紅，賴慰聰

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 廣東深圳518102)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是腎鏡通過腰部皮膚到腎臟的通道，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出[1]。PCNL具有創(chuàng)傷小、治療效果好、手術(shù)安全、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但患者術(shù)后可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，以及出血、感染等不良事件。心理狀態(tài)的變化以及術(shù)后不良事件的發(fā)生會(huì)影響患者恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理管理和干預(yù)能夠降低患者不良事件的發(fā)生率[2]。加速康復(fù)外科(ERAS)通過對(duì)圍術(shù)期的優(yōu)化處理，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥[3]。本研究對(duì)PCNL患者實(shí)施ERAS護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年2月28日我院行PCNL患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診腎結(jié)石；無PCNL禁忌證，且均選擇PCNL治療方案；護(hù)理方案征得患者及家屬同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)疾病，影響手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)；合并PCNL禁忌證；合并精神疾病或溝通交流障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各55例。對(duì)照組男27例、女28例，年齡(55.61±11.12)歲；病程(6.60±2.33)個(gè)月；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：I級(jí)29例，II級(jí)26例；結(jié)石直徑(3.39±1.02)mm。觀察組男28例、女27例，年齡(56.72±10.11)歲；病程(6.72±2.14)個(gè)月；ASA分級(jí)：I級(jí)28例，II級(jí)27例；結(jié)石直徑(3.41±1.11)mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理方案。包括常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理及健康教育。

1.2.2 觀察組 實(shí)施ERAS護(hù)理方案。加強(qiáng)醫(yī)患護(hù)溝通，讓患者積極參與到護(hù)理方案中，注意患者反饋，增強(qiáng)動(dòng)態(tài)性和針對(duì)性。①術(shù)前護(hù)理：向患者講解治療及護(hù)理方案的內(nèi)容與優(yōu)勢(shì)，緩解患者因手術(shù)引發(fā)的焦慮與不安；結(jié)合護(hù)管軟件對(duì)患者進(jìn)行健康教育及管理，提高其配合度；利用PCNL健康教育圖譜向患者介紹術(shù)中體位變化，于術(shù)前強(qiáng)化體位訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，確保患者術(shù)中體位耐受，減少體位綜合征的發(fā)生；術(shù)前2～3 h口服12.5%碳水化合物；術(shù)前評(píng)估患者健康情況、有無基礎(chǔ)疾病、感染及心理狀況，建立個(gè)人檔案，針對(duì)患者情況評(píng)估預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)后護(hù)理：患者術(shù)后利用鎮(zhèn)痛泵自行調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后6 h指導(dǎo)協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，進(jìn)行咳嗽、深呼吸訓(xùn)練，主動(dòng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)前給予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂術(shù)后并發(fā)癥管理預(yù)案，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；組建并發(fā)癥護(hù)理管理小組，以護(hù)士長為指導(dǎo)、責(zé)任護(hù)士為主體，密切觀察患者情況，并積極與主管醫(yī)師溝通反饋；及時(shí)了解患者手術(shù)情況，結(jié)合術(shù)前評(píng)估結(jié)果，針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，如觀察尿液顏色及量、針對(duì)性使用抗生素等；制訂應(yīng)急預(yù)案，構(gòu)建病情變化處理標(biāo)準(zhǔn)流程，加強(qiáng)溝通，提高應(yīng)變能力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率。②比較兩組干預(yù)前后焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分。SAS評(píng)分：<50分為正常,50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS評(píng)分：<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。③比較兩組護(hù)理滿意度。采用自擬護(hù)理滿意度量表，包括健康教育、業(yè)務(wù)技術(shù)、關(guān)心患者等20個(gè)問題，包括滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)。護(hù)理滿意度(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.2 兩組干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

PCNL是臨床常用的腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療方案，是經(jīng)皮腎造瘺通道在腎鏡直視下，通過氣壓彈道及強(qiáng)力超聲將腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石清除的手術(shù)方案。由于在腎鏡直視下進(jìn)行手術(shù)，具有清晰、直觀、方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)創(chuàng)傷小，因此受到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，同時(shí)PCNL圍術(shù)期的護(hù)理管理也受到重視。老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，身體易受手術(shù)應(yīng)激的影響，影響術(shù)后恢復(fù)[4]。ERAS依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理管理方案，達(dá)到降低患者生理應(yīng)激、保護(hù)重要臟器、減少并發(fā)癥、加快患者術(shù)后恢復(fù)的目的[5-8]。

PCNL通過積極有效的治療普遍能夠取得符合臨床預(yù)期的治療效果，但疾病本身會(huì)對(duì)患者的正常生活造成影響，在整個(gè)治療過程中患者出現(xiàn)各種負(fù)性情緒的可能性較高。負(fù)性情緒是影響患者治療依從性的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)心理應(yīng)激反應(yīng)也可能引起各種并發(fā)癥，進(jìn)而延長康復(fù)周期，影響預(yù)后。在ERAS體系中將患者的不良情緒列為影響護(hù)理效果的關(guān)鍵指標(biāo)，通過積極干預(yù)和引導(dǎo)改善患者的心理狀態(tài)具有重要臨床意義。具體實(shí)施須重視以下幾點(diǎn)：①無論是術(shù)前健康教育或術(shù)后干預(yù)，患者的心理狀態(tài)會(huì)在整個(gè)治療周期發(fā)生波動(dòng)。因此患者心理干預(yù)須貫穿整個(gè)治療周期，不能以患者某一個(gè)時(shí)間段的心理狀態(tài)作為評(píng)價(jià)依據(jù)。②患者對(duì)于自身疾病、治療方案和預(yù)后的未知性是引起焦慮、抑郁、恐懼的主要原因。健康教育是有效的應(yīng)對(duì)方案，但患者的認(rèn)知水平存在差異，對(duì)于理解能力相對(duì)較差的患者健康教育應(yīng)盡量避免使用過多專業(yè)術(shù)語，以免產(chǎn)生抵觸情緒[9-10]。③患者負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因有差異，情感管理的基礎(chǔ)是掌握患者負(fù)性情緒的原因，并以此為基礎(chǔ)給予針對(duì)性處理。④重視家屬對(duì)患者情感管理的作用，對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，讓其參與到患者情緒管理中，可更好地滿足患者情感需求并有效避免家屬將不良情緒傳遞給患者。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明ERAS護(hù)理可改善PCNL患者的焦慮、抑郁情緒。ERAS通過鎮(zhèn)痛泵有效緩解患者術(shù)后頭痛，并減少因藥物不合理使用導(dǎo)致的并發(fā)癥[11]。ERAS通過術(shù)前訓(xùn)練及術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)患者自主咳嗽能力，促進(jìn)下肢肌力及腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減少感染以及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后恢復(fù)[12]。在當(dāng)前醫(yī)療體系下患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)的主觀滿意度也是評(píng)估某一項(xiàng)護(hù)理方針的關(guān)鍵指標(biāo)，患者大多不了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，很難客觀進(jìn)行醫(yī)護(hù)活動(dòng)評(píng)價(jià)。影響患者對(duì)于醫(yī)護(hù)服務(wù)滿意度的指標(biāo)主要有兩項(xiàng)：治療效果和康復(fù)進(jìn)程是否符合預(yù)期；患者主觀情緒和訴求是否被滿足。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，ERAS護(hù)理方案可縮短行PCNL患者的住院時(shí)間，緩解焦慮、抑郁情緒，縮短患者的康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度，具有重要的臨床意義，對(duì)于和諧護(hù)患關(guān)系的建立也有促進(jìn)作用，值得在臨床實(shí)踐中借鑒并推廣。